¿Cuál es el mejor tratamiento para los síntomas urinarios producidos por agrandamiento de la próstata?

Gilberto Chéchile Toniolo. Instituto Médico Tecnológico. Prostate Institute Barcelona y Almería.

El agrandamiento de la próstata es una de las causas más frecuentes de síntomas urinarios en los hombres a partir de los 50 años de edad y es ocasionado por hiperplasia benigna de la próstata (HBP). La prevalencia de la HBP aumenta con la edad y a partir de los 70 años más del 80% de los varones padecerán esa enfermedad. Sin embargo, no todos los hombres con HBP tendrán síntomas urinarios ocasionados por la obstrucción de la uretra por el agrandamiento de la próstata (1). La presencia de HBP no necesariamente constituye un problema para el hombre, de hecho, muchos varones con HBP nunca visitarán a un urólogo por esta enfermedad ni necesitarán un tratamiento porque el agrandamiento de la próstata no les ocasiona síntomas urinarios.

Por otro lado, muchos hombres presentan síntomas urinarios producidos por otras causas como cáncer de próstata, prostatitis, estrechez de uretra o del cuello de la vejiga, cálculos urinarios, tumores de vejiga, etc.

Los síntomas urinarios pueden ser divididos en obstructivos e irritativos.

1. obstructivos: chorro débil, micción prolongada, chorro entrecortado, necesidad de hacer fuerza para orinar, sensación de vaciado incompleto de la vejiga.
2. Irritativos: micción muy frecuente durante el día, urgencia para orinar, escape de orina, levantarse muchas veces por la noche para orinar.  

Los síntomas urinarios afectan la calidad de vida de los hombres y aumentan con la edad por lo que al aumentar la expectativa de vida los costes sanitarios se incrementan considerablemente (2).  

Tratamientos para los síntomas urinarios

Existen tratamientos con medicamentos y tratamientos quirúrgicos. Para los hombres con síntomas leves o moderados pero que no les alteran su calidad de vida se puede realizar solo un seguimiento periódico (control anual) sin instaurar un tratamiento.  Esta estrategia se basa en que pueden pasar años antes de que la enfermedad progrese o que aparezcan complicaciones (3). 

Cambio de hábitos de vida. Moderar el consumo de cafeína y alcohol, reducir el consumo de líquidos durante la noche, orinar sentado, volver a orinar a los 10-15 minutos en casos con orina retenida en vejiga.

Tratamiento médico. El siguiente escalón para el control de los síntomas es la utilización de medicamentos que mejoran la calidad de vida y revierten algunos síntomas. Los medicamentos que se pueden utilizar son:

1. Alfas bloqueantes (alfuzosina, doxazosina, terazosina, tamsulosina, silodosina).
2. Inhibidores de la 5 alfa reductasa (5 ARI) (finasteride, dutasteride).
3. Tadalafilo.
4. Combinación de alfa bloqueantes con tadalafilo o con 5 ARI. Con el tratamiento médico se puede retrasar la cirugía en muchos casos (4).  

Tratamiento quirúrgico. Existen 5 situaciones en las cuales el tratamiento quirúrgico es mandatorio:

1. Infecciones de orina de repetición.
2. Sangrado en la orina por causa prostática.
3. Imposibilidad de orinar que requiera colocar sonda en la vejiga.
4. Piedras en la vejiga.
5. Dilatación de uréteres por causa prostática.

Otra indicación de cirugía es la presencia de síntomas urinarios severos que impiden que el hombre realice una vida normal y que no mejoran con la medicación.  

Hasta hace 30 años los tratamientos quirúrgicos disponibles eran solo la cirugía por vía abierta (prostatectomía supra púbica) o a través de la uretra (resección trans uretral (RTU).  Desde entonces han aparecido una serie de tratamiento quirúrgicos con la misma eficacia que los tratamientos convencionales, pero con menos efectos secundarios, ausencia de afectación de la esfera sexual, ingreso en clínica de pocas horas e incluso de forma ambulatoria y recuperación más rápida a sus actividades habituales.  

RTU de próstata

Es el tratamiento standard para próstatas con volumen inferior a 80 cc. Actualmente se realiza con bisturí eléctrico bipolar e irrigación con suero salino con lo que no se presentan las complicaciones que se observaban con bisturí monopolar e irrigación con glicina (5). Con la RTU se logra mejoría en los síntomas urinarios y en la calidad de vida e incremento de la fuerza del chorro en la flujometría. La posibilidad de requerir otra cirugía en los 8 años siguientes a la cirugía es de 8,3%. El tiempo de ingreso es de 3-5 días. La incidencia de complicaciones es de 11% con retención aguda de orina de 6% y de infección de orina en 3,6% de los casos. Las complicaciones a largo plazo son: eyaculación retrógrada (semen a la vejiga), incontinencia de orina, estrechez del cuello de la vejiga.   

Prostatectomía supra púbica (Cirugía abierta)

La cirugía por vía abierta ha caído en desuso desde que se iniciara el tratamiento con láser hace unos 25 años. Se utilizaba en los casos con próstatas de volumen superior a 80 cc. La incidencia de complicaciones era muy elevada, así como el tiempo de ingreso hospitalario (5-7 días). La posibilidad de requerir otra cirugía a los 5 años era de 6%.

Láser prostático

Desde la introducción del tratamiento con láser hace más de 25 años se han producido modificaciones en los aparatos (KTP o verde, diodo, holmio y tulio) y en las técnicas de tratamiento (vaporización con láser KTP, vapo resección con láser tulio y enucleación con láser holmio y tulio) (6). Independientemente del tipo de láser aplicado y la técnica quirúrgica utilizada, el tratamiento con láser comparte varios elementos como son el corto tiempo de ingreso 1-2 días, la baja incidencia de sangrado post operatorio y baja incidencia de complicaciones (7). Sin embargo, el tratamiento con láser produce alteraciones en la eyaculación (eyaculación retrógrada) como sucede con la RTU o la cirugía abierta. Con los primeros modelos de láseres introducidos al mercado (vaporización de láser KTP), la posibilidad de que se requiriera otra cirugía tras algunos años era elevada.

Con la introducción de la técnica de vapo resección y con la enucleación con láser tulio y holmio la posibilidad de una nueva cirugía ha descendido considerablemente a 4,7% (8). La incidencia de incontinencia de orina en el postoperatorio de una cirugía con láser es de 5,7%.

El mayor inconveniente en la enucleación con láser es la larga curva de aprendizaje que se requiere para dominar la técnica. Los resultados de la cirugía en lo que respecta a la mejoría de los síntomas y de la calidad de vida y al aumento de la fuerza del chorro miccional son comparables si se utiliza láser de holmio o tulio. Sin embargo, con láser tulio la incidencia de sangrado y de incontinencia de orina es algo menor que con el láser holmio (9).  

Rezum®

Consiste en la inyección por vía trans uretral de vapor de agua en el interior de la próstata en 2-3 sitios de cada lóbulo lateral y en 1-2 sitios si hay lóbulo medio. El tratamiento produce necrosis del tejido prostático en el sitio de aplicación. Es un tratamiento poco invasivo que se realiza con anestesia raquídea y con un ingreso de 2 horas. El paciente es dado de alta con una sonda en la vejiga que se retira a los 4-5 días. Se puede utilizar solamente en los hombres con volumen de próstata inferior a 40 cc. La ventaja del Rezum es que no se altera la eyaculación ni la erección. La necesidad de realizar un nuevo tratamiento oscila entre 4.4% y 7.5% a los 5 años (10). 

Urolift®

El Urolift® es un tratamiento poco agresivo que consiste en la aplicación por vía trans uretral de grapas metálicas con el objetivo de mantener abierta la uretra al retraer los lóbulos prostáticos. Su aplicación no requiere ingreso y se realiza con sedación o anestesia raquídea. Los mejores resultados se obtienen en hombres con próstata menor de 40 cc. Los efectos secundarios son dolor pelviano en 6%, sangrado en la orina en 4% e incontinencia de orina por urgencia en 3% que desaparecen en pocas semanas (11). No se produce alteración de la eyaculación.

La necesidad de una nueva cirugía a los 5 años es de 33% y la posibilidad de que se deban retirar las grapas es de 20%.

AquaBeam®

Se trata del último tratamiento incorporado que consiste en un sistema robótico guiado por ecografía que destruye el tejido de la próstata con jets de suero a alta presión. Se planifica el tratamiento para preservar el cuello de la vejiga y el esfínter externo lo que evita la incontinencia de orina y no altera la eyaculación (12).

Con esta técnica se pueden tratar hombres con próstatas muy voluminosas siendo los resultados muy satisfactorios incluso en próstata de volumen superior a 150 cc. En las próstatas muy grandes se realizan 3 0 4 pasadas planificando antes de cada pasada los límites de la próstata lo que nos permite evitar dañar el cuello de la vejiga o el esfínter externo (13).

Con el tratamiento de AquaBeam® la mayoría de los hombres mantienen la eyaculación normal.

La hemostasia se consigue con coagulación o con compresión de la próstata con un balón inflado con 60-80 ml de suero. El tiempo de ingreso es de menos de 24 horas y la sonda se retira a los 3-4 días. Los resultados a largo plazo son comparables a los obtenidos con láser o con RTU y la posibilidad de requerir otro tratamiento es de 3% en hombres con próstata entre 80 y 150 cc. La posibilidad de requerir transfusión es de 2,7% (14).

Referencias

1. Roehrborn, C.G. Benign Prostatic Hyperplasia: An Overview. Rev. Urol. 2005; 7: S3–S14.
2. Lee, S.W.H.; Chan, E.M.C.; Lai, Y.K. The Global Burden of Lower Urinary Tract Symptoms Suggestive of Benign Prostatic Hyperplasia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sci. Rep. 2017; 7: 7984.
3. Hughes, T.; Harper, P.; Somani, B.K. Treatment Algorithm for Management of Benign Prostatic Obstruction: An Overview of Current Techniques. Life2023; 13: 2077.
4. Gwon, Y.N.; Park, J.J.; Yang,W.J.; et al. Comparing Effects of Alpha-Blocker Management on Acute Urinary Retention Secondary to Benign Prostatic Hyperplasia: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Prostate Int. 2023, 11: 91–99.
5. Cornu, J.-N.; Ahyai, S.; Bachmann, A.; et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of Functional Outcomes and Complications Following Transurethral Procedures for Lower Urinary Tract Symptoms Resulting from Benign Prostatic Obstruction: An Update. Eur. Urol. 2015; 67: 1066–1096.
6. Salmivalli, A.; Ettala, O.; Nurminen, P.; et al. Short- and Long-Term Risks of Photoselective Laser Vaporization of the Prostate: A Population-Based Comparison with Transurethral Resection of the Prostate. Ann. Med. 2023; 55: 1287–1294.
7. Fallara, G.; Capogrosso, P.; Schifano, N.; et al. Ten-Year Follow-up Results After Holmium Laser Enucleation of the Prostate. Eur. Urol. Focus 2021; 7: 612–617.
8. Wani, M.M.; Sriprasad, S.; Bhat, T.; Madaan, S. Is Thulium Laser Enucleation of Prostate an Alternative to Holmium and TURP Surgeries—A Systematic Review? Turk. J. Urol. 2020; 46: 419–426.
9. Hartung, F.O.; Kowalewski, K.-F.; von Hardenberg, J.; et al. Holmium Versus Thulium Laser Enucleation of the Prostate: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Eur. Urol. Focus 2022; 8: 545–554.
10. Babar, M.; Loloi, J.; Tang, K.; Syed, U.; Ciatto, M. Emerging Outcomes of Water Vapor Thermal       Therapy (Rezum) in a Broad Range of Patients with Lower Urinary Tract Symptoms Secondary to Benign Prostatic Hyperplasia: A Systematic Review. Low. Urin. Tract. Symptoms 2022; 14: 140–154.
11. Eure, G.; Rukstalis, D.; Roehrborn, C. Prostatic Urethral Lift for Obstructive Median Lobes: Consistent Results Across Controlled Trial and Real-World Settings. J. Endourol. 2023; 37:  50–59.
12. Gilling, P.; Barber, N.; Bidair, M.; et al. Three-Year Outcomes after Aquablation Therapy Compared to TURP: Results from a Blinded Randomized Trial. Can. J. Urol. 2020; 27: 10072–10079.
13. Zorn, K.C.; Bidair, M.; Trainer, A.;et al. Aquablation Therapy in Large Prostates (80–150 Cc) for Lower Urinary Tract Symptoms Due to Benign Prostatic Hyperplasia: WATER II 3-Year Trial Results. BJUI Compass 2022; 3: 130–138.
14. Chen, D.C.; Qu, L.; Webb, H.; et al. Aquablation in Men with Benign Prostate Hyperplasia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Curr. Urol. 2023; 17: 68.

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