Cirugía de la próstata benigna con láser

Autor: Dr Gilberto E. Chéchile Toniolo. INSTITUTO MEDICO TECNOLOGICO. PROSTATE INSTITUTE. BARCELONA

En los últimos años se han producido importantes avances en el tratamiento de las enfermedades benignas de la próstata con la introducción del láser. Se trata de una técnica mínimamente invasiva que ofrece grandes ventajas sobre los tratamientos convencionales como son la resección transuretral y la cirugía abierta.

¿Qué es y qué síntomas produce la HBP?

La hiperplasia es una enfermedad benigna de la próstata que se caracteriza por el crecimiento de la glándula que comprime la uretra que es el conducto que lleva la orina desde la vejiga hasta el exterior y que pasa por dentro de la próstata. La obstrucción de la uretra produce en el varón dificultad para vaciar la vejiga, siendo los síntomas más frecuentes: 1- orinar con un chorro débil y fino; 2- sensación de no vaciar completamente la vejiga; 3- levantarse a orinar varias veces durante la noche; 4- dificultad y retraso para comenzar a orinar; 5- imposibilidad de retener la orina que le ocasiona escape.

La HBP afecta a uno de cada 4 varones a los 50 años, uno de cada 2 a los 60 años y a casi todos los hombres de 80 o más años. Treinta de cada 100 varones en algún momento de su vida deberán ser operados por esta enfermedad y la mayoría de los que no se operen necesitarán ser tratados con medicamentos para orinar mejor.

¿Cómo se trata la HBP?

En la actualidad existen varios medicamentos que son eficaces para mejorar los síntomas producidos por el crecimiento de la próstata, sin embargo, un porcentaje cada vez más elevado de pacientes (por el aumento de la expectativa de vida) necesitarán de una cirugía para solucionar sus molestias al orinar.

Hasta hace pocos años existían dos técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la HBP.

La primera es la cirugía abierta (adenomectomía) que tiene más de 100 años y que consiste en hacer un corte en el vientre por debajo del ombligo, a través del cual se extirpa el tumor benigno de la próstata. Esta técnica requiere ingreso en clínica durante 5-7 días, en un porcentaje elevado de pacientes se produce sangrado de intensidad variable y que requiere transfusión de sangre en 10-20% de los pacientes. Además, se puede producir incontinencia de orina total o parcial en 3-5% de los pacientes, e impotencia sexual en 10-15% de los casos. La cirugía abierta se debe realizar en todos los casos que tengan una próstata mayor de 80 gramos.

La segunda técnica es la resección transuretral (RTU) que se comenzó a realizar alrededor del año 1950 y que consiste en pasar un aparato por la uretra (resector) y que corta la próstata con bisturí eléctrico en pequeños trozos que caen en la vejiga y que posteriormente se aspiran con una jeringa. Esta técnica es menos agresiva que la cirugía abierta, aunque los pacientes deben permanecer ingresados entre 3 y 4 días, también se puede producir sangrado durante la intervención requiriendo transfusión de sangre entre 5 y 10% de los casos, entre 3 y 5% de los pacientes quedan con incontinencia de orina parcial o total y cerca del 5% presentarán impotencia sexual. La RTU se puede realizar solamente en los casos que tengan una próstata menor de 80 gramos.

¿Qué pacientes se pueden beneficiar del láser?

El láser se puede utilizar en cualquier paciente que esté en condiciones de ser anestesiado con anestesia general o raquídea (epidural).

Sin embargo, es la técnica de elección en pacientes con:

1. enfermedades graves de otros órganos (corazón, pulmón, etc.).
2. tratamiento con anticoagulantes (Sintrom®, Pradaxa®, Eliquis®, Heparina, etc.).  
3. tratamiento con anti-agregantes plaquetarios (Aspirina®, Adiro®, Tromalyt®, Plavix®, etc.).
4. creencias religiosas impidan la realización de transfusiones sanguíneas (Testigos de Jehová). 
5. Sonda vesical permanente y edad muy avanzada.

Ventajas del láser sobre los tratamientos antiguos de la HBP

• Ingreso en clínica muy corto (24-48 horas).
• Menor tiempo de sonda.
• Síntomas irritativos postoperatorios escasos (6%) y de corta duración.
• Ausencia de transfusión sanguínea en más de 90% de los casos.
• Regreso a la actividad normal en pocos días.
• Menor incidencia de incontinencia de orina y de impotencia sexual.
• Posibilidad de tratar pacientes que eran considerados inoperables con las técnicas antiguas.
• Posibilidad de tratar próstatas muy grandes (mayores de 100 gramos) con la enucleación.
• Posibilidad de analizar el tejido prostático extraído.

¿Cómo se aplica el láser?

El láser se aplica a través de un resector (tubo metálico) que se pasa por la uretra. El líquido de irrigación que se utiliza es suero fisiológico, por lo que no se pueden observar las complicaciones producidas por la absorción de glicina (liquido de irrigación cuando se realiza una RTU monopolar). 

¿Qué es el láser de Thullium?

Recientemente se ha desarrollado un nuevo láser; el láser de thullium. Las ventajas que presenta son:

1. Cuenta con una fibra con emisión de energía frontal por lo que puede ser utilizado para realizar 2 tipos de técnica de cirugía prostática: la vapo resección (en próstatas menores de 80 gramos) y la enucleación (en próstatas mayores de 80 gramos).    
2.  Es muy versátil que ya que permite tratar además otras patologías urológicas no prostáticas como son las litiasis (piedras) en vejiga o uréter, la estenosis de uretra y los tumores de vejiga o de uréter.
3. Permite obtener tejido prostático o vesical con lo que se puede realizar estudio patológico (biopsia).

¿En qué consiste la vaporesección prostática con láser de Thullium?

Se trata de una técnica quirúrgica que solo se puede realizar con el láser Thullium y que consiste en cortar pequeños trozos de tejido prostático similar a lo que se realizaba con la RTU, pero sin que se produzca sangrado. Estos fragmentos de próstata se aspiran con una jeringa al final de la cirugía y se puede estudiar posteriormente (biopsia). Es una técnica mucho más rápida que la vaporización por lo que se pueden tratar próstatas entre 30 y 100 gramos) en mucho menor tiempo. Para las próstatas mayores de 80-100 gramos se ha desarrollado una nueva técnica llamada enucleación.

¿En qué consiste la enucleación prostática?

Es una técnica reservada para las próstatas de gran tamaño. Se pasa a través de la uretra un aparato llamado resector (el mismo que se pasa para realizar las otras técnicas de láser). En lugar de cortar pequeños trozos de próstata como en la vapo-resección se separa el lóbulo completo y una vez en vejiga se tritura con un aparato que se llama morcelador. El material obtenido con el morcelador se envía al patólogo para estudio.

La enucleación se puede realizar con láser de thullium o de Holmium. Por las características del láser, el thullium coagula mejor que el Holmium por lo que las posibilidades de sangrado son menores con el láser thullium. 

¿Qué láser es mejor para realizar la cirugía prostática?

El láser Thulium trabaja con longitud de onda entre 1940 y 2013 nm. Esta longitud de onda tiene una baja penetración en el agua por lo que permite al urólogo realizar varios procedimientos como la resección, vaporización, enucleación y vapo enucleación de la próstata. Además, la fibra de láser Thulium tiene la capacidad de trabajar de forma pulsada o continua mientras que la fibra de Holmium solo trabaja de forma continua. La energía continua es apropiada para hemostasia y coagulación de los tejidos.

La energía pulsada del Thulium es idónea para el tratamiento de la litiasis urinaria y la resección de tumores vesicales o el tratamiento de la estenosis de uretra.    La energía continua del Thulium produce vaporización rápida del tejido prostático comparado con la fibra de Holmium. 

Por otro lado, la fibra de Thulium penetra en los tejidos solo 0,25 mm a diferencia de la fibra de Holmium que penetra 0,40 mm por lo que se generan pocos daños en los tejidos de la zona. Por ello, la incidencia de complicaciones como por ejemplo el escozor durante el postoperatorio es menor con el láser de Thulium.  El láser de Thulium consume 9 veces menos energía que el láser Holmium. La duración de los componentes del Thulium requiere mucho menos mantenimiento.  

 Desde el punto de vista quirúrgico el Thulium con la fibra frontal permite la conversión instantánea a vaporización, técnica a la que los urólogos están más acostumbrados y que reseca más tejido, hace incisiones más amplias y permite ver con mayor facilidad el plano entre el adenoma y la cápsula prostática.

 El láser Thulium es más eficaz que la RTU con bisturí eléctrico, con menor tiempo operatorio, menos días de sonda y de ingreso hospitalario y mejor preservación de la unción sexual.  Además, es más efectiva que la prostatectomía simple robótica con menor tiempo quirúrgico, menos pérdida de sangre y menos complicaciones. La enucleación con Thulium es más rápida que con Holmium y la curva de aprendizaje de la técnica es más corta. 

¿Qué láser es mejor para hacer la enucleación prostática?

Se han realizado varios estudios clínicos comparando los resultados de la Enucleación de próstata con láser Holmio y Thulium.

Bozzini publicó en 2021 los resultados de 115 pacientes tratados con Thulium y 121 tratados con Holmium seguidos durante 12 meses. El tiempo operatorio fue similar (64 y 76 minutos respectivamente); al igual que el volumen de tejido resecado (49 y 51 grs), tiempo de sonda (1,9 y 2 días) y los días de ingreso (2,2 y 2,8). Sin embargo, en cuanto al descenso de las cifras de hemoglobina, ésta bajó menos con el láser Thulium (0,45 g/L) que con el láser holmio (2,77 g/L). Además, los pacientes operados con holmio presentaron mas episodios de retención aguda de orina que requirió colocación de sonda y mayor incidencia de incontinencia de urgencia que los operados con láser Thulium Los resultados postoperatorios en cuanto al flujo máximo y cuestionario de síntomas (IPSS) fueron similares con ambas técnicas.  Los autores concluyen que ambos tratamientos son efectivos para mejorar los síntomas, aunque el Thulium produce menos pérdida de sangre y menores complicaciones postoperatorias.  

En un meta análisis de 8 estudios realizado por Meng con 2125 pacientes, se observó que con Thulium la hemoglobina desciende menos tras la cirugía y el ingreso en clínica fue menor. Además, al tercer mes la mejora de los síntomas urinarios analizados con IPSS fue mejor en los casos tratados con Thulium que en los tratados con Holmium.

En otro estudio de meta análisis realizado por Hartung con 579 pacientes tanto Holmium como Thulium fueron efectivos para mejorar los síntomas urinarios y los parámetros miccionales. Ambos procedimientos fueron seguros y con pocas complicaciones severas. La diferencia fue que Thulium produjo menos sangrado y menos incontinencia transitoria. 

Ventajas del láser Thullium

• Sangrado mínimo en la mayoría de los pacientes
• Menor necesidad de transfusiones
• Menor tiempo de sonda
• Menor tiempo de ingreso
• Incorporación más rápida al trabajo
• Permite tratar concomitantemente tumores vesicales o estenosis de uretra

Efectos secundarios del tratamiento de la próstata con láser

• Dolor al orinar durante algunos días que requiera medicación analgésica.
• Riesgo elevado de eyaculación retrógrada (90% de los casos).
• Estenosis de uretra por la utilización de un aparato metálico (en 5-10% de los casos).
• Infección de orina que requiera tratamiento con antibióticos.
• Riesgo bajo de incontinencia de orina.
• Riesgo muy bajo de sangrado por la orina.

Referencias de comparación de tipos de láser (Thulium versus Holmium)

• Becker B,  Netsch C, Bozzini G, et al. Reasons to go for thulium-based anatomical endoscopic enucleation of the Prostate. World J Urol 2021; 39 :2363-2374.
• Bozzini G, Berti L , Aydoğan TB, et al. A prospective multicenter randomized comparison between Holmium Laser Enucleation of the Prostate (HoLEP) and Thulium Laser Enucleation of the Prostate (ThuLEP). World J Urol 2021; 39:2375-2382.
•  Zhang J ,  Ou Z, Zhang X, et al.  Holmium laser enucleation of the prostate versus thulium laser enucleation of the prostate for the treatment of large-volume prostates > 80 ml: 18-month follow-up Results. World J Urol. 2020; 38:1555-1562.
• Meng Ch, Peng L, Li J. Comparison of enucleation between thulium laser and holmium laser for benign prostatic hyperplasia: A systematic review and meta-analysis. Asian J Surg 2022; 45:689-697.
• Hartung FO, Kowalewski KF,  von Hardenberg J, et al. Holmium Versus Thulium Laser Enucleation of the Prostate: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Eur Urol Focus 2022; 8:545-554.

Información de la cirugía

• Usted va a ser intervenido de la próstata.
• Debido a que usted ha decidido que la intervención se realice con el láser, ésta se practicará a través del conducto de la orina, la uretra (por vía endoscópica).
• El ingreso será de 24 horas en la mayoría de los casos. Si la próstata es mayor de 100 grs y la cirugía se realiza por la tarde puede requerir ingreso durante 2 días
• Este folleto explica qué sucederá durante el ingreso en la clínica, así como los primeros días en casa tras la intervención.

Antes de la intervención

• Debe mantener ayuno total en las 6-8 horas previas a la operación. Si toma medicamentos para controlar la tensión arterial (enalapril, losartan, amlodipino, etc.) debe hacerlo la mañana de la cirugía con un pequeño sorbo de agua.  
•  El anestesista lo visitará antes del ingreso en clínica y le explicará la técnica anestésica a realizar.

Inmediatamente después de la intervención

• Llevará usted un tubo (sonda) en la vejiga, a través de la uretra, para drenar la orina.
• Una entrada constante de agua (lavado vesical) por dicha sonda evitará la formación de coágulos en la superficie operada de la próstata.
• Llevará una vía intravenosa para administrarle sueros y calmantes para el dolor.
• A las 2 horas aproximadamente de la intervención podrá comenzar a ingerir líquidos por la boca.

La enfermera

• Le administrará los medicamentos prescritos por su médico para controlar el dolor, antibióticos, etc.
• Le recordará que mueva los pies y doble y estire las rodillas para favorecer la circulación de la sangre.
• Le recordará que realice inspiraciones profundas para expandir los pulmones.

DÍA 1

• Si ha tolerado bien el agua se le retirarán los sueros y la vía intravenosa.
• Podrá comer normalmente.
• Se le administrarán los medicamentos que tomaba en casa antes del ingreso (excepto el tratamiento para la próstata, pues ya no será necesario).
• Se retirará la sonda vesical si la próstata no era muy grande.
• En el caso que su próstata sea mayor de 80-100 gr la sonda se retirará en la consulta a los 3-5 días.
• Debe beber abundantes líquidos, especialmente agua, unos 2-3 litros al día hasta que la orina no tenga sangre.
• Podrá levantarse y pasear. En caso de permanecer en cama debe seguir moviendo pies y rodillas cada hora durante el día.
• Antes de marcharse a su domicilio si le han retirado la sonda, debe orinar al menos una vez y comunicárselo a la enfermera.
• Con frecuencia esta primera micción y las siguientes se acompañan de sangre y coágulos pequeños.
• Con el informe de alta se le entregará una tarjeta con la fecha de visita de seguimiento con su médico y una receta con el tratamiento que deberá realizar.

En casa

• El proceso de cicatrización requiere entre 4 y 8 semanas en la mayoría de los casos durante las cuales usted puede tener molestias para orinar, tales como escozor o quemazón, micción frecuente, salida de pequeños coágulos o restos de tejidos (pieles) con la orina.
• Imposibilidad de retrasar la micción, escape de orina, etc., en un reducido porcentaje de pacientes (2-3%) las molestias al orinar se pueden prolongar hasta 3-4 meses. Al comenzar la micción en casi todos los casos observará la salida de unas gotas de sangre, luego saldrá orina clara y al final otras gotas de sangre. Esto se debe a que en la zona operada no hay aire por lo que no se puede formar una “costra” como sucedería en una herida de la piel. Esto puede suceder a los 30-40 días y es un proceso NORMAL.
• Puede presentar escape de orina durante las primeras semanas que requiera la utilización de compresas. En algunos casos puede ser necesario realizar fisioterapia del suelo pélvico para que la recuperación de la continencia sea más rápida.
• La vejiga irá progresivamente acostumbrándose a trabajar sin el “tapón” que suponía la próstata y los escapes irán disminuyendo.
• Puede usted ayudar haciendo ejercicios, contrayendo los músculos del ano (como para evitar que se le escapen las heces). Cuente hasta 10 con el ano apretado. Relaje mientras cuenta hasta 10 y vuelve a contraer el ano mientras cuenta hasta 10. Repita 10-15 veces las contracciones y relajaciones. Este ejercicio lo debe repetir 3 veces al día (mañana, tarde y noche).
• En algunos casos, a los 15-21 días de la operación se puede producir un sangrado con la orina, la causa más frecuente de esto es la caída de restos de la operación. Debe beber abundante agua, generalmente suele resolverse espontáneamente, pero si no mejora debe acudir a urgencias donde colocarán una sonda y lavarán la vejiga para retirar los coágulos.
• Debe evitar realizar esfuerzos incluso para defecar. En las recetas que se le entregarán al ser dado de alta habrá una con crema de magnesia que debe tomar cada día para asegurar que defeque cada día.
•  En 30 de cada 100 paciente será necesario un medicamento (anticolinérgicos) durante 2-3 meses para frenar las contracciones involuntarias de la vejiga que producen escape de la orina por urgencia (no llega al lavabo).
• A pesar de los buenos resultados que se obtienen con esta técnica, se observa eyaculación retrograda en 80% de los casos con probable esterilidad.