Padecer de próstata
Autor: Dr Gilberto E. Chéchile Toniolo. INSTITUTO MEDICO TECNOLOGICO. PROSTATE INSTITUTE. BARCELONA
Introducción
Si tenemos en cuenta el progresivo envejecimiento de la población española y que aproximadamente 1 de cada 4 varones mayores de 70 años desarrolla sintomatología miccional, tenemos que ser conscientes de que la frecuencia de consulta por problemas miccionales va a ser cada vez más frecuente y es muy posible que usted los padezca.
Por ello la colaboración entre el médico de atención primaria y el urólogo ha de ser constante y funcionalmente útil para el paciente y rentable para el sistema sanitario. El papel del facultativo de Medicina Primaria en la orientación diagnóstica, manejo médico del paciente y en la selección de pacientes que requieren atención urológica es incuestionable.
¿Cuándo padezco de próstata? ¿Qué es el prostatismo? ¿Cómo se objetiva el prostatismo?
Todas estas son preguntas que usted puede haberse realizado en alguna ocasión.
Muchas veces se engloba bajo un término tan abstracto como prostatismo una serie de síntomas y signos difíciles de objetivar y mucho más de cuantificar. El propio término conlleva de entrada el error de pensar que todo paciente que se queja de su forma de orinar tiene una patología prostática, bien sea hiperplasia benigna (HBP) o cáncer de próstata (CP). Es importante recordar que en la micción participa el sistema nervioso central, el sistema nervioso autónomo, el músculo de la vejiga (detrusor), el sistema esfinteriano y la uretra, y que, por ende, no toda la sintomatología miccional es secundaria a patología prostática. Además de la HBP, CP o los distintos tipos de prostatitis, la sintomatología miccional puede ser secundaria a patología uretral, a alteraciones funcionales de la vejiga o patologías tan graves como un Carcinoma in Situ de vejiga (cáncer de vejiga). Como siempre, una historia clínica detallada es sin duda la mejor arma para sospechar cual puede ser el origen de los problemas y orientar la batería de pruebas diagnósticas.
Distinguir la sintomatología miccional obstructiva de la irritativa es un primer paso muy importante, pues, aunque frecuentemente coexisten, la predominancia de una sobre otra ya orienta claramente a la necesidad de pruebas diagnósticas específicas e incluso al tratamiento.
a) Síntomas Obstructivos: chorro miccional débil, entrecortado y prolongado, dificultad en el inicio de la micción, goteo al terminar la micción, micción en dos tiempos.
b) Síntomas Irritativos: aumento de la frecuencia miccional, nicturia (levantarse por la noche a orinar más de dos veces), urgencia para ir orinar, incontinencia por imperiosidad para orinar.
La cuantificación de la sintomatología miccional es difícil por su falta de objetividad. En un intento de solventar este problema se ha creado un cuestionario que intenta que el paciente refleje mediante una puntuación a unas preguntas de hábito miccional y de calidad de vida su verdadera situación. El International Prostatic Symptom Score (IPSS) es actualmente recomendado por la OMS y está validado en castellano. Un IPSS mayor de 20-25 puntos y una calidad de vida mayor de 4 orienta a tratamiento quirúrgico. Su uso está al alcance de cualquier persona y ello permite objetivar la sintomatología prostática.
Exploración física. Como en cualquier acto médico es de gran importancia. Una simple fimosis puede explicar toda la sintomatología miccional del paciente. Se debe realizar palpación de la uretra, palpación abdominal, puño percusión de la fosa lumbar, exploración nerviosa del periné y sobre todo tacto rectal.
Pocas exploraciones son tan baratas y tienen un rendimiento diagnóstico tan alto como el tacto rectal. Es obligado en todos los varones que presentan sintomatología miccional y es importante que el médico de atención primaria se habitúe al mismo, pues sin duda tiene una curva de aprendizaje y una metódica que se traducen en una gran fuente de información para el médico. En el mismo se han de valorar los siguientes parámetros: tamaño, forma, superficie, consistencia, márgenes, nódulos, induraciones y si se produce dolor o reflejo miccional, así como el tono anal y el reflejo bulbo-cavernoso. El tacto rectal se debe realizar a todo varón mayor de 50 años y a partir de 40 años si existen antecedentes familiares de cáncer de próstata. Su realización no afecta la determinación del PSA.
Pruebas diagnósticas frente a la Sintomatología Miccional en Medicina Primaria
La evaluación standard frente a la sintomatología miccional recomendada por la OMS comprende:
· Cuestionario IPSS
· Tacto rectal
· Sedimento de orina (tirita reactiva)
· Creatinina sérica
· PSA (si expectativa de vida mayor a 10 años)
· Diario miccional
Existen 2 pruebas recomendadas por la OMS dentro del estudio de la sintomatología miccional, que son la Ecografía Reno-Vesico-Prostática y la Flujometría Miccional; ambas son pruebas baratas e indispensables para el manejo terapéutico de estos pacientes y para el diagnóstico diferencial de otras patologías.
El resto de pruebas diagnósticas como la Urografía, Uretrocistoscopia, Estudio Urodinámico, Citología Urinaria, Uretrocistografía, TAC/RMN, etc. son normalmente solicitadas por el urólogo y no deben ser rutinariamente solicitadas salvo en alguna excepción.
¿Cuándo se solicita un PSA?
El antígeno prostático específico – PSA – ha constituido en las últimas décadas una gran ayuda en el manejo del paciente prostático. La OMS recomienda solicitarlo solo en aquellos pacientes en los que la expectativa de vida es superior a 10 años. Teniendo en cuenta que la expectativa media de vida de los varones españoles es de 77 años, muchos urólogos no lo solicitan como screening de CP por encima de 75 años.
Pese a ser un buen marcador tumoral, el PSA es una proteína específica de la próstata y específica de cáncer. Como screening de CP tiene una sensibilidad del 50-90%, una especificidad del 60-90% y un valor predictivo positivo del 33-47%. Además, los valores del PSA se pueden ver afectados por múltiples factores que han de tenerse en cuenta (deportes como ciclismo, eyaculación < 24 horas, sondajes, instrumentación urológica, infección de orina, etc.). Se debe solicitar conjuntamente con un sedimento de orina (para descartar infección de orina) y advirtiendo al paciente de abstenerse de cualquier factor que pueda distorsionar su resultado. Todo ello evitaría la necesidad de repetir determinaciones y se ahorrarían algunas biopsias.
Con el objetivo de disminuir el número de biopsias prostáticas se han utilizado varios parámetros relacionados con el mismo, intentando delimitar subgrupos de pacientes con una mayor posibilidad de albergar un CP. Se ha utilizado la densidad y la velocidad del PSA, el PSA por rangos de edad y últimamente las formas moleculares del PSA. Todos ellos son parámetros sobre los cuales la literatura urológica mantiene una controversia en cuanto a su utilidad y puntos de corte. Utilizados de forma conjunta ayudan al clínico al screening de CP, aunque ninguno de ellos de forma aislada ofrece una seguridad absoluta en el diagnóstico de CP.
¿Cuándo se ha de realizar Biopsia de próstata?
La biopsia prostática transrectal o transperineal es una prueba agresiva, molesta para el paciente y con posibles complicaciones graves (infección de orina, sepsis, sangrado, retención aguda de orina). Es frecuente que ante una sintomatología miccional o simplemente una solicitud de screening de CP por el paciente a su médico, éste, ante un tacto rectal sospechoso o una elevación del PSA solicite una biopsia de próstata. Se deben obtener al menos 6 muestras de cada lóbulo prostático para aumentar la posibilidad de diagnóstico de cáncer.
Conclusiones
Pese a que el varón sea asintomático, se debe realizar un chequeo prostático anual por encima de los 50 años, y, si tiene antecedentes familiares de cáncer de próstata, a partir de los 40 años.
La sintomatología prostática es de dos tipos; obstructiva e irritativa. Un cuestionario de síntomas urinarios (IPSS) es útil para poder objetivar el grado de afectación.
Es importante que los pacientes sean valorados desde su inicio con la evaluación standard que recomienda la OMS. Es importante tener en cuenta el gran número de patologías que quedan encubiertas bajo la etiqueta de «prostatismo».
La determinación del PSA y la solicitud de biopsias prostáticas debe realizarse de manera individualizada en cada paciente y siempre bajo la orientación de un urólogo.