Tratamiento del cáncer de próstata con HIFU
Autor: Dr Gilberto E. Chéchile Toniolo. INSTITUTO MEDICO TECNOLOGICO. PROSTATE INSTITUTE. BARCELONA
¿Qué es el HIFU?
HIFU son las siglas inglesas de Ultrasonidos Focalizados de Alta Intensidad. La utilización de HIFU para la destrucción focal de tejidos fue establecida en 1942. En la década de los cincuenta se iniciaron investigaciones sobre las aplicaciones médicas de los ultrasonidos, sugiriéndose que los ultrasonidos de alta intensidad podían ser utilizados en el tratamiento del cáncer, sin embargo, la ausencia de métodos de imagen hizo imposible estas aplicaciones hasta la década de los ochenta en que se desarrolló la ecografía (también utilizando la técnica de ultrasonidos). Desde entonces, muchos estudios realizados en animales de investigación demostraron la utilidad del HIFU en la destrucción del tejido tumoral. Al final de 1993, se trató el primer paciente con un prototipo de un aparato HIFU desarrollado en Francia. En 1996 se realizó el primer estudio europeo en el que participaron varios hospitales de mucho prestigio, tratándose 559 pacientes con cáncer de próstata con el segundo prototipo de HIFU. En los últimos años los aparatos han sido mejorados con la incorporación de nuevos sistemas de seguridad y se han optimizado los procedimientos del tratamiento.
¿Cómo funciona el HIFU en el cáncer de próstata?
El funcionamiento del HIFU se basa en el mismo principio que los ultrasonidos convencionales. Los ultrasonidos se pueden propagar sin producir lesiones en los tejidos vivos, pero si la fuente de emisión de los ultrasonidos tiene la suficiente energía y ésta es aplicada sobre un foco pequeño (focalizada), esa energía produce en el foco, un aumento de la temperatura hasta los 80-90 o más grados centígrados en 2-3 segundos, lo cual es letal para cualquier tejido como por ejemplo el prostático. Como los ultrasonidos no son ionizantes (al contrario de la radiación que es ionizante), el tejido que se encuentra tanto en el camino de entrada como en el de salida del HIFU no son dañados lo que permite que el tratamiento sea aplicado varias veces sin que se incremente el riesgo. Esta capacidad del HIFU de producir la muerte de las células de un tejido (como por ejemplo las células que constituyen un cáncer de próstata) distantes de la fuente de los ultrasonidos hace que el HIFU sea una opción atractiva para el tratamiento quirúrgico poco invasivo.
La destrucción del tejido es atribuida a 3 fenómenos: coagulación, cavitación y calor. El aumento brusco de la temperatura en el foco (entre 85 y 100 grados centígrados) produce necrosis de coagulación. La zona destruida con cada disparo (llamada lesión elemental) es elíptica y mide entre 19 y 24 mm de longitud y 1,7 mm en diámetro mayor.
Cada disparo dura 5 segundos con un tiempo de 5 segundos entre cada disparo. El tratamiento del cáncer de próstata se realiza con la repetición y yuxtaposición de estas lesiones hasta que se ha destruido totalmente de la glándula. El fenómeno de cavitación resulta por la vibración de burbujas microscópicas de gas (vapor de agua) producidas en el tejido por los sucesivos impulsos de ultrasonidos (disparos). Finalmente se produce un aumento gradual de la temperatura dentro del órgano por la sumatoria de muchos disparos en el tiempo y espacio. El aumento de la temperatura es máximo en el centro de la lesión elemental elíptica y se extiende periféricamente. La difusión de la temperatura es calculada por un modelo informático que requiere la utilización de márgenes de seguridad a nivel del ápex prostático para proteger el esfínter estriado y si es necesario las bandeletas neurovasculares para preservar la potencia sexual. Si se realiza una Resonancia Magnética (RM) con inyección de gadolinium a las 48 horas de haber realizado un HIFU, las zonas tratadas se ven como zonas hipo-intensas circundadas por un anillo híper-intenso de 6-8 mm.
Las biopsias tomadas inmediatamente después del HIFU tanto en el área tratada como en el anillo circundante mostraron necrosis completa del tejido. Las biopsias tomadas a los 3 meses mostraron que el tejido necrosado había sido reemplazado por el tejido fibrótico.
¿Cómo es el equipo del HIFU?
Hasta el momento existen dos aparatos para realizar HIFU, el Ablatherm® fabricado en Francia por EDAP y el Sonoblate® fabricado en USA por Focus Surgery.
Ablatherm tiene como ventajas sobre Sonoblate el que permite adaptar la longitud de la lesión, control en tiempo real de la pared rectal, múltiples circuitos de seguridad para evitar focalización accidental de la pared rectal, un detector de movimiento que interrumpe el tratamiento si el paciente se mueve y una sonda ecográfica para visualizar la próstata de 7,5 MHz y una de 3 MHz para realizar el tratamiento integradas en el mismo dispositivo. Las aplicaciones de Sonoblate son más limitadas ya que permite tratar solamente casos de cáncer de próstata iniciales. Por el contrario, Ablatherm permite tratar casos que han fracasado al tratamiento con radioterapia externa o realizar HIFU paliativa. Sonoblate se realiza solamente con anestesia general y el paciente en posición dorsal mientras que Ablatherm se puede realizar con anestesia raquídea y el paciente en posición lateral.
Ablatherm consiste en dos módulos conectados entre sí por cables. El módulo de controlen el que trabaja el urólogo controlando todas las funciones del ordenador y el módulo de tratamiento constituido por la cama en la que descansa el paciente, la sonda endorectal que incluye la sonda de tratamiento y la sonda ecográfica y que tiene un sistema de movimiento completamente robotizado, y un sistema de enfriamiento (Ablapak®) que es un líquido que mantiene la temperatura del recto entre 12 y 14 grados y que sirve para trasmitir los ultrasonidos. La sonda endorectal está cubierta por un balón de látex lleno con el líquido refrigerante. Un ordenador dirige los disparos a las áreas determinadas por el urólogo que realiza el tratamiento. Un programa informático permite al urólogo obtener un mapa preciso en 3 dimensiones de la próstata y la reconstrucción de la imagen determinará con mucha facilidad el tamaño exacto y la posición de cada una de las lesiones que componen el tratamiento, la energía liberada por el HIFU, la localización de la sonda endorectal y su movimiento. El posicionamiento automático de la sonda con respecto a la pared rectal asegura que el tejido sea destruido hasta la cápsula independientemente de la anatomía y de los pequeños movimientos que haga el paciente.
¿Cómo se aplica el HIFU?
El procedimiento se realiza con anestesia general o raquídea con el paciente en posición lateral y dura entre 1 y 3 horas dependiendo del tamaño de la próstata. Se debe evitar que el paciente se mueva durante todo el tratamiento. El dispositivo que realiza el tratamiento (sonda) se introduce por el ano en el recto. Un líquido refrigerante ubicado en el balón que cubre la sonda asegura el enfriamiento de la pared rectal cuya temperatura se determina en tiempo real. El procedimiento comienza con la medición de la próstata y la determinación del volumen y la realización de un mapa tridimensional de la misma. Posteriormente se calcula el número de disparos necesarios para completar el tratamiento. A nivel del ápex de la próstata se evita lesionar la uretra y el esfínter. La misma precaución se tiene lateralmente para evitar la lesión de las bandeletas neurovasculares cuya lesión provoca disfunción eréctil.
En el tratamiento Standard (pacientes con tumores iniciales), tras calcular el volumen prostático y la posición de las lesiones, se inician los disparos que duran 5 segundos con un intervalo de 4,5 segundos entre cada uno de ellos. En los pacientes que han fracasado al tratamiento con
radioterapia, los disparos duran 4 segundos y el intervalo entro los mismos es de 7 segundos. Al finalizar el tratamiento se coloca una sonda vesical que se mantendrá entre 2 y 50 días. Si se realiza antes del HIFU una resección transuretral de próstata (RTUP) o un Láser, con la finalidad de reducir al máximo el volumen prostático, se puede disminuir el tiempo de sonda vesical a 2-3 días. El tiempo de ingreso es menor de 24 horas, siendo dado de alta al día siguiente. A los 3-4 días se retira la sonda vesical, pero si el paciente no recupera la micción espontánea se debe colocar otra sonda. El primer PSA tras el tratamiento se realiza a los 3 meses. En algunos centros realizan de forma sistemática una biopsia a los 6 meses con la finalidad de realizar una segunda sesión de tratamiento si persisten células malignas en la próstata.
El HIFU permite tratar el cáncer de próstata en 4 situaciones:
- Pacientes con tumor localizado diagnosticados recientemente. (Standard).
- Pacientes con tumor de próstata que ya han sido tratados con HIFU (Retratamiento).
- Pacientes con tumos que ha fracasado al tratamiento con radioterapia externa o prostatectomía radical (y presentan un nódulo visible con ecografía y ausencia de metástasis).
- Pacientes con un tumor único detectado por RMN y confirmado por biopsia robótica por fusión de imágenes al que se le practica un tratamiento solo en el sitio donde se detectó el tumor (HIFU focal).
¿Cómo se prepara el paciente que va a ser tratado con HIFU?
Se debe suspender 10 días antes toda la medicación anticoagulante que esté recibiendo (Aspirina®, AAS®, Tromalyt®, Plavix®, Persantin®, Adiro®, etc. y si recibe SINTROM debe ser suspendido al menos 5 días antes y cambiado por Heparina de bajo peso molecular. Se realizan enemas para asegurar la limpieza de la ampolla rectal la tarde del día antes del tratamiento y la mañana del mismo día. Durante el tratamiento se aplica por vía endovenosa una dosis de antibiótico como profilaxis de infecciones. Antes de iniciar el tratamiento se coloca una sonda vesical 18F para vaciar la vejiga y para ayudar a identificar el ápex prostático y se retira antes de iniciar el tratamiento. La alimentación se comienza la misma noche del tratamiento y a la mañana siguiente el paciente es dado de alta con una sonda vesical por vía uretral o por vía suprapúbica. Generalmente no se necesita tratamiento analgésico.
¿Cuáles son los pacientes más beneficiados por el tratamiento con HIFU?
- Pacientes con tumor localizado diagnosticado recientemente. (Standard)
El tratamiento Standard se debe reservar para los pacientes con tumores de riesgo bajo, también llamados de buen pronóstico y que tienen las siguientes características clínicas:
- Estadio T1-T2
- Sumatoria de Gleason (biopsia) ≤ 7
- PSA ˂15µg/L en el momento del diagnóstico del tumor.
- Volumen de próstata ˂ 40cc. Si la próstata es de mayor tamaño se puede realizar tratamiento hormonal y RTU de próstata o Láser KTP para reducir el tamaño.
- Anatomía y mucosa rectal normal (pared del recto ˂ 6mm.)
- Ausencia de síntomas obstructivos. Pero si el paciente presenta síntomas se puede realizar RTU o Láser KTP previamente.
- Pacientes no candidatos a prostatectomía radical por edad, enfermedades concomitantes u obesidad.
- Pacientes que han fracasado a la radioterapia externa
- Pacientes en los que se eleva el PSA tras el tratamiento con radioterapia externa y en los que se ha descartado la presencia de metástasis con RMN y PET-SCAN.
- Anatomía y mucosa rectal normal (pared rectal ˂ 6mm de grosor)
¿En qué pacientes no se puede realizar el HIFU?
El HIFU no se puede aplicar en pacientes con voluminosas calcificaciones prostáticas ya que no permiten la visualización correcta de la anatomía prostática y dificultan el control de la evolución del tratamiento. Por la misma razón no se pueden tratar pacientes que han sido tratados previamente con braquiterapia ya que los implantes intra prostáticos provocan las mismas limitaciones que las calcificaciones. Sin embargo, las calcificaciones pueden ser eliminadas si se realiza una RTU previa. La fibrosis, la estenosis u otras anomalías del recto que imposibiliten la entrada de la sonda del Ablatherm® son contraindicaciones a la utilización del HIFU. Lo mismo sucede en los pacientes que presentan esfínter urinario artificial, prótesis de pene, de uretra o de próstata. Los pacientes que no quieren perder actividad sexual sin ayuda de fármacos tampoco son candidatos a HIFU. Finalmente, la presencia de una pared rectal más gruesa de 6 mm es contraindicación de HIFU. Los pacientes que no pueden mantenerse en posición decúbito lateral durante 2-3 horas tampoco son candidatos a ser tratados con HIFU.
¿Cuáles son los resultados del tratamiento del cáncer de próstata localizado con HIFU?
A finales de 2006 ya se habían tratado en Europa más de 12.000 pacientes con HIFU. En países como Francia y Alemania este tratamiento se utiliza desde hace más de 14 años con buenos resultados. La mejora en el equipo de aplicación del HIFU (Ablatherm®) ha permitido reducir mucho la aparición de efectos secundarios y complicaciones
En 2003 se publicaron los resultados de un estudio realizado en 6 hospitales europeos (3 franceses, 2 alemanes y 1 holandés) en el que se analizaban 402 pacientes con cáncer de próstata localizado (estadios T1-T2) tratados con HIFU. A 228 pacientes se les practicó una biopsia de próstata después de 6 semanas de haber realizado el HIFU y el 87% de las mismas no mostró cáncer. También en 2003 se publicaron los resultados de un estudio realizado en Múnich en que se trataron con HIFU a 271 pacientes. En el 88% de los casos en que se realizó biopsia de próstata
tras el HIFU, no fue posible demostrar la presencia de cáncer. El PSA había caído a una media de 0,48 µg/L.
En febrero de 2007 se han publicado los resultados del Hospital Edouard Herriot de Lyon (Francia) sobre el tratamiento con HIFU de 227 pacientes con cáncer de próstata localizado (estadio T1-T2, PSA ˂15µg/L, sumatoria de Gleason ≤ 7, volumen prostático menor de 40 grs., sin tratamiento previo con hormonas, radioterapia o cirugía. A los 3 meses del HIFU se les realizó biopsia de próstata. El seguimiento medio fue de 27±20 meses (entre 1 y 10 años). En el 86% de los casos, la biopsia de próstata realizada a los 3 meses del HIFU no mostró cáncer. El PSA más bajo se observó dentro de los 6 meses con una media de 0.33 y una mediana de 0.10 µg/L. La sobrevida a 5 años libre de enfermedad fue de 66%. Si se agrupan los pacientes según el PSA inicial, la sobrevida fue de 90% si el PSA era menor de 4µG/L, 57% si estaba entre 4,1 y 10µg/L y 61% si el PSA estaba entre 10,1 15µg/L. Estos resultados sugieren que el HIFU ofrece un elevado control en el cáncer de próstata localizado.
¿Cuáles son los efectos adversos y las complicaciones del tratamiento con HIFU?
Hasta el momento actual no se ha observado mortalidad relacionada con el tratamiento con HIFU y ningún paciente ha requerido transfusión sanguínea.
Se observa incontinencia de orina grado III. La incontinencia se solucionó espontáneamente o con fisioterapia del suelo pélvico. El 6% de los casos mostró estenosis (uretrotomía interna). Además, se puede presentar urgencia miccional en 5-8% de los casos, dolor perineal en 3%, infección de orina en 2%. En 75% de los casos se observa hematuria leve/moderada (sangre en la orina) durante unas dos semanas y en menos del 1% de los casos se mantiene el sangrado en la orina durante largos períodos. El dolor perineal aumenta al sentarse y se considera que es producido por una neuralgia del nervio pudendo interno; generalmente desaparece espontáneamente en los primeros 3-4 meses después del HIFU.
Los diferentes estudios muestran que el 88% de los pacientes tratados están satisfechos con su calidad de vida en lo que respecta a su micción tras el HIFU, comparado con el 63% que estaban satisfecho antes del HIFU.
Con el tratamiento, el volumen prostático se incrementa entre 20 y 40%. Esto explica que se puede necesitar una sonda vesical o un catéter suprapúbico entre 5 días y un mes después del HIFU sobre todo si no se realiza previamente una RTU o Láser KTP. En el 4% de los casos se observa retención urinaria prolongada.
Las recomendaciones en el momento actual son realizar una RTU de próstata o una cirugía con láser inmediatamente antes de realizar el tratamiento con HIFU. Con ello se consigue retirar la sonda vesical a los 3-5 días después del HIFU.
En lo que respecta a la esfera sexual se observa impotencia sexual en el 60-70% de los casos y eyaculación retrógrada en el 98% de los casos.
La complicación más importante con los primeros prototipos de HIFU era la fístula recto-uretral. En la actualidad, con el aparato comercializado en Europa (Ablatherm®), la incidencia de fístula uretra-rectal en pacientes con cáncer de próstata localizado sin tratamiento previo es menor del 1%, lo que es similar a lo que sucede en pacientes tratados con prostatectomía radical.
¿Cuáles son los resultados del tratamiento focal del cáncer de próstata con HIFU?
La planificación del tratamiento se realiza con fusión entre la RMN y la ecografía lo que es posible con el equipo Focal One® de Edap. Las lesiones ideales para ser tratadas con HIFU focal son las localizadas en la zona póstero-medial de la próstata. No se debería aplicar en lesiones anteriores o apicales. La próstata debe ser menor de 50 cc. La preservación de la erección debería ser una prioridad alta. El tratamiento puede ser focal, de un cuadrante o una hemi ablación.
En un estudio publicado recientemente por Albissini en el que se analizan 7 estudios con un total de 366 casos con un seguimiento medio de 26 meses se observó que al año del tratamiento, el 87% de las biopsias no mostró cáncer significativo y que se requirió tratamiento adicional en 8% de los casos con un rango entre 2 y 15%. Las complicaciones fueron leves en 26% de los casos y severas en 3,8%. SE observó disfunción eréctil en 26% de los casos (entre 16 y 36%) e incontinencia en 4% (entre 0 y 9%)
En otro estudio de Johnston con 107 casos con un seguimiento medio de 30 meses se observó recidiva bioquímica de 8% y en 11% se necesitó tratamiento adjuvante en 11% de los casos. En lo que respecta a las complicaciones, se observó incontinencia en 1% de los casos, estenosis de uretra en 1,9% y disfunción eréctil en 145 de los casos y en 3% de los casos se necesitó una RTU.
¿Cuál es el futuro del HIFU?
La ecografía en 3D aumentada con contraste es uno de los adelantos que pueden ser utilizados para mejorar la visualización de las imágenes y los resultados del HIFU.