Aquabeam®. Tratamiento robótico de la hiperplasia benigna de próstata

Autor: Dr Gilberto E. Chéchile Toniolo. INSTITUTO MEDICO TECNOLOGICO. PROSTATE INSTITUTE. BARCELONA

La Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP) es una de las enfermedades urológicas más frecuentes ya que produce síntomas urinarios moderados o severos en 30% de los hombres mayores de 50 años y en 90% de los mayores de 80 años. Estos síntomas afectan en grado variable la calidad de vida de los hombres que los padecen.

El tratamiento de los síntomas varía entre cambios en los hábitos de vida (beber poco antes de dormir, no cenar frutas o verduras, etc.) y medicación (alfa bloqueantes, inhibidores de la 5-alfa reductasa o inhibidores de fosfodiesterasa) si estos son leves y la cirugía si los síntomas afectan mucho la calidad de vida, no responden a los medicamentos o si se presentan complicaciones como son: infecciones de orina de repetición, cálculos en la vejiga, sangrado en la orina, retención de orina que obligue a colocar sonda vesical o dilatación de la vía urinaria con insuficiencia renal.

Los tratamientos disponibles hasta la década de los setenta eran la cirugía abierta para las próstatas mayores de 60 cc o la cirugía transuretral con bisturí eléctrico (RTU) si el volumen prostático era inferior. En la década de los 80 se incorporó el láser al tratamiento de la HBP y con las innovaciones tecnológicas que se incorporaron en los últimos años, el tratamiento con cirugía abierta se ha abandonado dado que actualmente las próstatas de gran volumen (superior de 80 cc) se operan con la técnica de Enucleación con láser Holmium u Thulium. Aunque la RTU con bisturí eléctrico monopolar (utiliza glicina como irrigación) o más recientemente el bisturí bipolar que utiliza suero fisiológico como líquido de irrigación se sigue practicando en algunos centros, prácticamente ha sido sustituida por lo vaporización o la vaporesección con láser Thulium. 

Aunque el láser ha mostrado superioridad ante la cirugía abierta o la RTU en lo que respecta a menor posibilidad de complicaciones como sangrado, necesidad de transfusión, tiempo de ingreso, tiempo de sonda, infecciones de orina, disfunción eréctil, incontinencia, etc., se sigue observando imposibilidad de eyaculación (eyaculación retrógrada) en un elevado porcentaje de pacientes. En el momento del orgasmo, el semen no sale al exterior, sino que pasa a la vejiga y sale con la orina tras el acto sexual.

La eyaculación retrógrada que también la produce el tratamiento con alfa bloqueantes afecta en grado variable la calidad de vida de los hombres jóvenes que requieren medicación o cirugía por HBP. La incidencia de eyaculación retrograda varía dependiendo del tratamiento practicado: 100% en cirugía abierta, 83% en medicación oral (alfa bloqueantes), 65%-80% en RTU, 76% en Enucleación y 42% en vaporización. La incidencia de disfunción eréctil es de 10% con cirugía abierta o con RTU.

Recientemente se han desarrollado nuevos tratamientos (Urolift®, Rezum®, Aquabeam®) para mejorar los síntomas urinarios y para disminuir los efectos secundarios de la cirugía por HBP, sobre todo las alteraciones de la erección y de la eyaculación.

¿Qué es Aquabeam®?

Es un tratamiento avanzado y mínimamente invasivo que utiliza la potencia del suero fisiológico suministrado con precisión robótica para proporcionar alivio de la HBP de larga duración sin poner en riesgo al paciente.   La evolución de todo el procedimiento se controla en tiempo real con ecografía transrectal.

Aquabeam® representa la unificación de la tecnología utilizada para el tratamiento de la obstrucción urinaria infravesical y la tecnología robótica.

Aquabeam® no utiliza ningún tipo de energía térmica. Tras el tratamiento, se controlan los posibles puntos sangrantes con coagulación o con compresión de la zona operada inflando el balón de una sonda. La técnica del hidro jet se utiliza también en resecciones de hígado, pulmón y riñón).

El sistema consiste en 3 componentes principales: una consola, la pieza robótica que dirige el jet de suero y una unidad de planificación. Además, se utiliza el transductor transrectal de un ecógrafo y un cistoscopio (cámara para ver la vejiga).

¿Cómo se realiza Aquabeam®?

El procedimiento se realiza con anestesia general o raquídea y una vez que se ha realizado la colocación de los dispositivos y la planificación del tratamiento, el procedimiento de ablación propiamente dicho dura pocos minutos.          

1. Se coloca el transductor transrectal de un ecógrafo.
2. Se coloca a través de la uretra la pieza de mano robotizada que tiene integrado un cistoscopio flexible con el que se reconocen las zonas del interior que se deben extirpar (tejido prostático) y las que se deben respetar para evitar la eyaculación retrógrada (veru montanum, cuello vesical) y la incontinencia de orina (esfínter urinario). El extremo de la pieza de mano se posiciona en el interior de la vejiga 1-2 cm pasado el cuello vesical
3. Se realiza un mapa quirúrgico de la próstata delimitando las zonas que se extirparán y las que se respetarán.  
4. Tras confirmar que la pieza de mano robotizada está centrada y alineada en el plano axial del ecógrafo el cirujano planifica la profundidad y el ángulo de la resección en el programa informático de Aquabeam®. Se marcan en la pantalla de la unidad de planificación dos puntos posicionados a la hora 3 y a la hora 9 que serán los límites entre los que se realizará la extirpación del tejido prostático. El ángulo de resecciones de 225 grados y la profundidad máxima de 25 mm. En caso de existir lóbulo medio se planifica separadamente la profundidad y el ángulo de tratamiento del mismo. Finalmente se dibuja en la pantalla el contorno del tratamiento respetando el cuello de la vejiga y el veru montanum.
5. Se inicia el tratamiento planificado pisando el pedal lo que activa la bomba de la consola que libera chorros de suero en toda la longitud de la pieza de mano robotizada a diferentes intensidades de flujo dependiendo de la profundidad del tejido prostático a tratar en ese sitio.
6. En las próstatas mayores de 80 cc generalmente se deben realizar dos pasadas de tratamiento para extirpar el exceso de tejido. 
7. Finalmente se deben aspirar los restos de tejidos o coágulos, controlar si hay puntos sangrantes y colocar una sonda en la vejiga a través de la que se pasa suero para irrigarla.
8. El procedimiento completo (colocación, planificación, etc.) dura menos de una hora y la duración solo del tratamiento es de unos 10 minutos.

La mayoría de los pacientes pueden ser dados de alta sin sonda al día siguiente de la cirugía. En los casos con próstata de mayor puede ser necesario mantener la sonda 2-3 días más por lo que se retira en la consulta. 

Ventajas de Aquabeam

Gracias a su precisión robótica y a no utilizar altas temperaturas como el láser o corriente eléctrica como la RTU se minimiza el error humano y se evita el daño de las estructuras que permiten la función eréctil y eyaculatoria y la continencia de la orina. El sistema permite personalizar la cirugía adaptándola a las características anatómicas de cada próstata. El tratamiento con Aquabeam® produce un porcentaje muy bajo de complicaciones irreversibles y evita la eyaculación retrógrada en 90% de los casos incluso en los que presentan próstatas muy grandes. En estudios clínicos se ha demostrado que la hidroablación robótica de Aquabeam® proporciona un alivio duradero de los síntomas en un elevado porcentaje de pacientes.

¿Qué pacientes son candidatos a Aquabeam®?

1. Pacientes que no responden a la medicación oral o que no desean la eyaculación retrograda que producen.
2. Pacientes con obstrucción urinaria que le afecte la calidad de vida.
3. Pacientes que requieran cirugía y que quieran preservar la eyaculación normal.
4. Candidatos a cirugía y con volumen prostático entre 50 y 150 cc.

Ventajas de Aquabeam®

1. NO utiliza calor (láser) ni electricidad (RTU).
2. Sistema robótico minimiza error humano.
3. Menor tiempo quirúrgico.
4. Monitorización en tiempo real con ecografía.
5. Preserva la eyaculación en 90% de los casos.
6. Bajo índice de transfusiones
7. Ingreso en clínica de 1-2 días.
8. Ausencia de complicaciones severas.
9. Mejora significativa de síntomas urinarios y flujometría.
10. Los resultados se mantienen durante varios años.  

Complicaciones de Aquabeam®

No se han observado complicaciones severas.

Se han observado complicaciones leves/moderadas en 4% de los casos. Las más frecuentes fueron: escozor al orinar, sangre en la orina, infección de orina, espasmos vesicales y estenosis de meato uretral. Algunos pacientes no consiguen orinar con el primer intento de retirar la sonda por lo que se debe recolocar para retirarla 3-4 días más tarde.

Resultados de estudios clínicos

Gilling en 2020 comparó los resultados de Aquabeam® y RTU en 186 pacientes que fueron seguidos durante 3 años. Ambos tratamientos fueron efectivos y no se observaron diferencias en lo que respecta a mejoría de síntomas y de flujometría.

Assad en 2022 comparó el resultado de Aquabeam® enpacientes con próstata entre 30 y 80 cc y entre 80 y 150 cc.  En ambos grupos se observó mejoría significativa tanto de los síntomas urinarios como de la flujometría y los resultados se habían mantenido tras 3 años del tratamiento. Solo 3% de los casos requirieron un nuevo tratamiento.

Gilling en 2022 comparó Aquabeam® y RTU durante 5 años. Se observó eyaculación retrógrada en 7% de los casos tratados con Aquabeam® y en45% de los casos tratados con RTU.

Tras 5 años del tratamiento, en los hombres con próstata mayores de 50 cc se observó superioridad en la mejoría de los síntomas urinarios si habían sido tratados con Aquabeam® frente a los que habían sido tratados con RTU.

A los 5 años, la necesidad de medicación o de cirugía fue 51% menor en los casos tratado con Aquabeam® que en los tratados con RTU.

Gloger comparó en 2021 el resultado del tratamiento con Aquabeam® en 167 pacientes y el de 215 pacientes tratados con Enucleación con Laser Holmium (HoLEP).  El tiempo quirúrgico medio fue de 44 minutos para Aquabeam® y 80 minutos para HoLEP.   Fue necesaria transfusión en un caso de HoLEP y en ningún caso de Aquabeam®. Se requirió revisión quirúrgica por sangrado en los primeros 10 días en 13% de Aquabeam® y en 10% de HoLEP.

Referencias

Gilling P , Neil Barber N, Mohamed Bidair M, el al. Three-year outcomes after Aquablation therapy compared to TURP: results from a blinded randomized trial. Can J Urol. 2020; 27:10072-79.

Assad A,  Nguyen DD, Barber N, et al.  WATER vs WATER II 3-Year Update: Comparing Aquablation Therapy for Benign Prostatic Hyperplasia in 30-80 cc and 80-150 cc Prostates. Urology. 2022; 165:268-274.

Gilling PJ,  Barber N, Bidair M, et al. Five-year outcomes for Aquablation therapy compared to TURP: results from a double-blind, randomized trial in men with LUTS due to BPH. Can J Urol 2022; 29:10960-68.

Gloger S, Schueller L, Paulics L, et al. Aquabletion with subsequent selective bipolar cauterization versus Holmium laser enucleation of the Prostate (HoLEP) with regard to perioperative bleeding. Can J Urol 2021; 28: 10685-10690.