Cólico nefrítico

Autor: Dr. Gilberto Chéchile – INSTITUTO MEDICO TECNOLOGICO. PROSTATE INSTITUTE. BARCELONA.

El cólico nefrítico (CN) es la urgencia urológica más frecuente y una de las principales causas de ingreso en cualquier Servicio de Urgencias constituyendo entre el 2 y 5% de las urgencias.

Etiología

La litiasis urinaria ocasiona el 90% de las causas de CN, mientras que en el 10% restante el cuadro clínico es provocado por otras causas que producen compresión intrínseca (coágulos, tumores malignos de urotelio superior, estenosis de unión pieloureteral, etc.) o extrínseca del uréter (embarazo uterino o extrauterino, masas útero-ováricas, endometriosis, tumores retroperitoneales, fibrosis retroperitoneal, hematomas retroperitoneales, cáncer vesical, enfermedades gastrointestinales, etc.).
Nos referiremos específicamente al CN producido por la litiasis urinaria al ser la causa más frecuente del cuadro.

Tamaño del cálculo

Cuanto mayor sea el cálculo mayor es la posibilidad que quede impactado durante su descenso por el uréter aunque se asume que los cálculos menores de 5-6 mm tienen más probabilidad de que sean expulsados espontáneamente. Los estrechamientos fisiológicos del sistema urinario son los cuellos calicilares, la unión pieloureteral y la entrada del uréter en la vejiga (meato ureteral), aunque pueden existir angulaciones anatómicas del uréter como son el cruce con los vasos ilíacos o con el ligamento ancho.

Fisiopatología

El dolor está producido por la dilatación proximal de la vía urinaria con hiperpresión que en algunos casos puede llegar a producir rotura de los fornices calicilares con extravasado de orina al retroperitoneo como se puede evidenciar con la realización de TAC abdominal. La distensión del músculo liso pieloureteral y de la cápsula renal estimula los receptores de tensión que tienen esas estructuras que por vía simpática son trasmitidos al sistema nervioso central. Por otro lado, la hiperpresión del aparato urinario aumenta la síntesis y liberación de prostaglandinas por el riñón, que provocan aumento de la presión y del dolor.

Clínica

El componente fundamental del cuadro es el dolor de inicio brusco en la fosa lumbar o flanco y se incrementa paulatinamente, puede ser de intensidad variable, intermitente aunque a veces es continuo. La irradiación característica es hacia fosa iliaca, testículos o labios mayores ipsilaterales. Frecuentemente se asocia a agitación psicomotriz e HTA. En los casos en los que el cálculo se impacta en el meato ureteral, se asocia aumento de la frecuencia urinaria (polaquiuria) y urgencia miccional. La aparición de náuseas y vómitos es frecuente (inervación conjunta de riñón y estómago por el ganglio celíaco) al igual que paresia intestinal o íleo paralítico por irritación de vecindad. Puede observarse hematuria (sangre en la orina) macro o microscópica. La duración del dolor es variable desde minutos a varias horas y es habitual su recurrencia en días posteriores hasta la expulsión del cálculo. Cuando se asocian síntomas y signos de infección (fiebre, escalofríos) podemos estar en presencia de un CN séptico que puede llegar al shock séptico. En pacientes monorrenos se puede producir anuria

Diagnóstico

1. Historia clínica: anamnesis y examen físico. En el examen físico se detecta dolor a la palpación y percusión de la fosa lumbar.
2. Sedimento urinario. Se suele observar micro hematuria y cristaluria. La presencia de bacteriuria indica la presencia de infección urinaria asociada lo que agrava el cuadro y obliga a instaurar tratamiento con antibióticos por vía parenteral. La presencia de un sedimento normal no descarta el diagnóstico de CN.
3. Técnicas de imagen. Aunque el diagnóstico del CN es fundamentalmente clínico se deben utilizar para confirmar el diagnóstico y para establecer la causa del mismo.
   1 – Radiografía simple de abdomen. Nos informa sobre la posible localización del cálculo, la radio-densidad y el tamaño. Los cálculos con componente cálcico (70%) son radio-opacos mientras que los de ácido úrico (30%) son radio- transparentes. La presencia de flebolitos (calcificaciones de las venas) en la pelvis ósea dificulta el diagnóstico.
   2 – Ecografía reno-vesico-prostática. Nos informa sobre el estado del parénquima renal, presencia de dilatación de la vía urinaria (hidronefrosis) y localización siempre y cuando el cálculo se encuentre en el riñón, uréter proximal o uréter distal. Los cálculos localizados en uréter medio no pueden visualizarse por la presencia de aire en el intestino.
   3 – TAC abdominal. Nos informa sobre la localización del cálculo y debe solicitarse siempre que exista dilatación de la vía urinaria.
   4 – La urografía endovenosa prácticamente ha sido sustituida por el TAC abdominal.

Tratamiento

• Analgesia. El tratamiento del dolor es prioritario. Se recomienda iniciar con un antiinflamatorio no esteroideo, ya que asocia a sus acciones analgésico-antiinflamatorias, la inhibición de la síntesis y liberación de prostaglandinas con la consiguiente disminución de la presión intrapiélica causante última del dolor. Opciones: Diclofenaco sódico (VOLTAREN®) 75 mg cada 8-12 horas (EV o IM) durante 24-48 horas; Dexketoprofeno (ENANTYUM®) 50 mg cada 8 horas (EV) durante 24-48 horas pudiéndose repetir la dosis a los 30 minutos en caso que el dolor persista. Se pueden agregar derivados pirazolónicos como el Metamizol (NOLOTIL®) 2 gr cada 8 horas (EV o IM) durante 24-48 horas. La utilización de antiespasmódicos no tiene gran repercusión analgésica y no son utilizados de forma rutinaria en el tratamiento del CN. La persistencia del dolor obliga a utilizar como segunda línea de tratamiento los derivados mórficos. Dentro de este grupo los más utilizados son la Petidina (DOLANTINA®) 1 mg/kg de peso (IM o SC) pudiéndose repetir la dosis cada 6-8 horas), Tramadol (ADOLONTA®) 100 mg (SC, IM o EV) pudiéndose repetir la dosis cada 6-12 horas.
• Antieméticos. Metoclopramida (PRIMPERAN®) 10-20 mg cada 8 horas (IM, EV) u Ondansetron (YATROX®) 4-8 mg cada 12 horas (EV).

Algoritmo de manejo del cólico nefrítico

1. Anamnesis y examen físico.
2. Sospecha de CN.
3. Hemograma, bioquímica (creatinina, electrolitos), sedimento de orina y RX abdomen.
4. Cólico nefrítico simple.
5. Tratamiento analgésico y antiemético.
6. Desaparición del dolor. Alta con analgesia oral y visita ambulatoria urología. La utilización de TAMSULOSINA® 0,4 mg cada 24 horas durante 1-2 semanas aumenta la probabilidad de eliminación del cálculo en 80% de los casos.
7. Persistencia del dolor o paciente con consulta previa en servicio de urgencias en los días anteriores solicitar ecografía reno vesical.
8. Si se observa dilatación de vías en ECOGRAFIA se ingresa con tratamiento analgésico parenteral y antibiótico preventivo (CIPROFLOXACINO O LEVOFLOXACINO EV) y se solicita TAC abdominal.
    
9. Si existe fiebre, signos de sepsis, leucocitosis >15.000/mm3, elevación de creatinina, paciente monorreno o paciente con anuria se requiere ingreso hospitalario. 

En caso de fiebre o signos de sepsis se inicia tratamiento parenteral con antibióticos de amplio espectro (betalactámicos de tercera generación o ampicilina/clavulánico).

Si se sospecha sepsis urinaria y existe dilatación del aparato urinario en TAC se debe valorar la realización de desobstrucción con catéter doble J o si no es posible nefrostomía percutánea.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

1. DOLOR INCOERCIBLE
2. LEUCOCITOS CON DESVIACIÓN A LA IZQUIERDA
3. SIGNOS CLÍNICOS DE SEPSIS
4. ANURIA U OLIGOANURIA
5. CÓLICO NEFRÍTICO EN MONORRENO
6. DILATACIÓN DE VÍA URINARIA (HIDRONEFROSIS)
7. COLECCIÓN PERIRRENAL EN TAC O ECOGRAFÍA (ROTURA DE FÓRNICES CON EXTRAVASADO DE ORINA EN RETROPERITONEO)

Referencias:

1. Bader et al. Guidelines on pain management. European Association of Urology Guidelines 2010.
2. Broseta E et al. Dolor agudo no traumático. En «Urología Práctica 2011». 22-27.