Hematuria

Autor: Dr. Gilberto Chéchile – INSTITUTO MEDICO TECNOLOGICO. PROSTATE INSTITUTE. BARCELONA

La hematuria se define como la presencia de sangre en la orina y es una causa muy frecuente de consulta en un Servicio de Urgencias. Como puede tener origen en cualquier parte del aparato urinario obliga a una valoración urológica completa del paciente. Puede ser macroscópica (> 100 hematíes por campo ya es visible a simple vista) o microscópica (>3 hematíes por campo de gran aumento en el sedimento urinario en 3 muestras de orina o >100 hematíes por campo en una muestra de orina).

La hematuria macroscópica puede ser de intensidad variable, desde la orina rosada pálida a la sangre viva y con coágulos. Puede ser mono sintomática o asociarse a dolor lumbar (por la presencia obstrucción ureteral por litiasis o coágulos) o a imposibilidad para orinar (por retención aguda de orina por coágulos). En los varones mayores de 50 años, la hematuria será ocasionada, en más del 25% de los casos, por lesiones que van a poner en peligro la vida del paciente.

Existen causas no urológicas e infrecuentes de orina “roja” que no es hematuria como son la mioglobinuria producida por ejercicio físico intenso, la hemoglobinuria secundaria a hemólisis intravascular, empleo de fenotiazinas, fenacetina o de rifampicina, consumo de remolacha (beeturia por el pigmento de betacianina). En la mujer se debe descartar que la sangre en orina no sea procedente de una hemorragia vaginal u otros órganos no urológicos.

La hematuria macroscópica debe ser evaluada siempre dada su elevada sensibilidad para detectar tumores urológicos (83% para tumores vesicales, 66% para tumores ureterales y 48% para tumores renales).

Etiología

1. Causas extra urológicas. Destacan las discrasias sanguíneas, la utilización de anticoagulantes o las hemoglobinopatías (anemia falciforme). El que un paciente esté sometido a tratamiento anticoagulante no descarta que presente otras lesiones urológicas significativas causantes de hematuria.
2. Causas nefrológicas. Existen causas primarias como las glomerulonefritis (mesangial, proliferativa post estreptocócica, membranosa, focal y segmentaria, etc.) y secundarias (lupus, púrpura, vasculitis, endocarditis, sepsis, etc.).
3. Causas urológicas.
   a- Renales: tumores de parénquima o de vías urinarias, Litiasis, poliquistosis, pielonefritis, tuberculosis.
   b- Ureterales: litiasis, tumores.
   c- Vesicales: cáncer, cistitis infecciosa, cistopatía radica, cistitis química (ciclofosfamida), litiasis, hematuria ex vacuo (sondaje con descompresión vesical rápida), endometriosis, micro traumatismo (runners).
   d- Prostáticas: hiperplasia benigna, carcinoma, prostatitis.
   f- uretrales: uretritis, carúnculas, cuerpo extraño.
   g- postoperatorio patología urológica: Resección transuretral vesical, resección transuretral de próstata, uretrotomía endoscópica, litotricia externa por ondas de choque.
4. Causas vasculares. Fístula arterio venosa renal, trombosis arteria o vena renal, HTA maligna, pseudo anaurisma renal, angioma renal.

Las causas más frecuentes de hematuria son: litiasis (20%), tumores (15%), cistitis hemorrágica (25%) e hiperplasia benigna de próstata (10%).

Clasificación de la Hematuria

Según su inicio pueden clasificarse en:

1. Hematuria inicial. Se observa solamente al inicio de la micción siendo la orina emitida posteriormente macroscópicamente normal. En las hematurias iniciales se sospecha patología uretral, prostática o de cuello vesical.
2. Hematuria final o terminal. La orina emitida al comenzar la micción es clara y solo es hemática la orina del final de la micción. Se sospecha un origen vesical.
3. Hematuria total. Toda la orina emitida es hemática. Sugiere una causa vesical u supra vesical, aunque cuando es franca e intensa puede ser originada en cualquier parte del aparato urinario.

Intensidad

Las hematurias leves no tienen repercusión del hemograma. Las hematurias moderadas producen repercusión del hemograma con descenso de los valores de la serie roja requiriendo transfusión de 2-4 concentrados de hematíes. Las hematurias severas requieren más de 4 concentrados de hematíes para mantener la estabilidad hemodinámica.

Tipo de sangrado

Las hematurias de causa renal son de color oscuro y sin coágulos. Las hematurias de causa post renal son siempre rojas y con coágulos. Si los coágulos son pequeños orientan a localización ureteral mientras que, en las hematurias vesicales o prostáticas, los coágulos son grandes.

Exploración física

La palpación abdominal permite descartar la presencia de globo vesical, masas abdominales, examen vaginal en la mujer para valorar patología uretral (carúncula) y tacto rectal para valorar la próstata en el varón y el fondo de saco de Douglas en la mujer.

Pruebas de laboratorio

Sedimento y cultivo de orina. Hemograma, pruebas de coagulación y bioquímica sanguínea.

Pruebas de imagen

Radiología simple de abdomen para valorar la presencia de litiasis renal o en trayecto ureteral. Ecografía urológica para descartar la presencia de hidronefrosis, presencia de lesiones vesicales (en ocasiones es imposible diferenciar entre tumor vesical y coágulos en vejiga). El URO-TAC helicoidal es una exploración de segunda línea.

Tratamiento

1. Tratamiento conservador en hematurias leves (sin coágulos, sin alteración hemograma y sin signos de obstrucción urinaria). Aumento de la ingesta de líquidos. Alta de urgencias y recomendación de visita ambulatoria con urólogo.
2. Sondaje uretral. En casos de hematuria franca con coágulos se debe realizar sondaje vesical con sonda Foley Couvelaire 3 vías calibre 22 F. Se practicará lavado vesical con jeringa de 50 ml de cono ancho y suero fisiológico para evacuar coágulos. Es importante inyectar suero en vejiga antes de aspirar los coágulos ya que estos pueden actuar como válvula y bloquear la sonda. Se colocará lavado vesical continuo con suero fisiológico a goteo rápido/chorro dependiendo de la intensidad de la hematuria con lo que se evitará la formación de nuevos coágulos y además permite el reposo de la vejiga. Ocasionalmente será necesario realizar nuevos lavados vesicales para evacuar nuevos coágulos. Generalmente con estas medidas la hematuria suele ceder en un período de tiempo moderado.
3. Inhibidores de la fibrinolisis como el Ácido Tranexámico (AMCHAFIBRIN) 3 ampollas de 5 ml en cada bolsa de lavado vesical de 3 litros si la hematuria no disminuye solo con el lavado vesical continuo.

Medidas específicas

• Cistitis hemorrágica por Ciclofosfamida/Ifosfamida: Mesna (UROMITEXAN) 3 ampollas por día EV, N-acetil cisteína.
• Cistitis hemorrágica post radioterapia. Formolización vesical con solución de formol al 4% en quirófano y bajo anestesia general.
• Hematuria de causa hematológica. Vitamina K y transfusión de plasma fresco o concentrados de plaquetas.  
• Hematuria de causa nefrológica. CONSULTA CON MEDICINA INTERNA/NEFROLOGÍA.

Otros criterios de ingreso

1. Compromiso cardiovascular
2. Sepsis urinaria o dolor incontrolable
3. Fallo renal agudo o coagulopatia
4. Comorbilidad importante

Bibiografía:

1. Hicks D et al. Management of macroscopic haematuria in the emergency department. Emerg Med J 2007; 24: 385-90.