Prostatitis

Autor: Gilberto E Chéchile Toniolo. INSTITUTO MEDICO TECNOLOGICO. PROSTATE INSTITUTE. BARCELONA.

 ¿Qué es la prostatitis?

La prostatitis es la inflamación de la glándula prostática y afecta a 5%-9% de los varones mayores de 18 años, aunque la mayoría de los casos se observan en la edad media de la vida.   

¿Cómo se clasifican las prostatitis?

Según el Instituto Nacional de Salud de USA (NIH) la prostatitis se clasifica en 4 categorías dependiendo de los síntomas de manifestación.

I – Prostatitis aguda bacteriana.

Es poco frecuente. El inicio de los síntomas es brusco y se caracteriza por aumento del número de micciones con urgencia y quemazón al pasar la orina. Además, dolor intenso por encima del pubis, entre el ano y los testículos (periné) o en los genitales externos. Muy frecuentemente los pacientes presentan fiebre, escalofríos y tiritonas lo que indica que los gérmenes han pasado a la sangre (bacteriemia) y en los casos graves puede producirse sepsis. En algunos casos se puede observar dolores musculares (mialgias) o articulares (artralgias). En el examen físico la próstata está aumentada de tamaño, tiene signos de inflamación y es muy dolorosa. Si se sospecha una prostatitis aguda para evitar el riesgo de bacteriemia (paso de gérmenes a la sangre) se debería evitar realizar un tacto rectal antes de iniciar el tratamiento con antibióticos y durante los primeros días del mismo.

En el cultivo de la orina se encuentran los gérmenes más comunes de las infecciones de orina, siendo Escherichia Coli el más frecuente. También se pueden encontrar Proteus, Klebsiella, Pseudomona Aureaginosa, Enterococo o Estafilococo dorado. Los gérmenes anaerobios son muy raros.

El diagnóstico de la prostatitis aguda bacteriana se establece con historia clínica, examen físico, sedimento y cultivo de orina con antibiograma y hemocultivo. Generalmente la orina presenta cambios en el olor, el color o la consistencia mostrando pus en algunas ocasiones.  

El tratamiento de la prostatitis aguda bacteriana no complicada se realiza con ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas o levofloxacino 500 mg cada 24 horas por vía oral.   La duración del tratamiento es entre 14 a 21 días. Se debe realizar cultivo de orina al finalizar el tratamiento para confirmar la desaparición de los gérmenes de la orina.

En los casos de prostatitis aguda bacteriana complicada con bacteriemia o absceso prostático se debe utilizar tratamiento por vía endovenosa con Ciprofloxacino 400 mg o Levofloxacino 500 mg cada 24 horas. Como tratamiento alternativo se puede utilizar Ceftriaxona 1-2 gr endovenoso cada 24 horas más Levofloxacino 500 mg cada 24 horas por vía oral o Ertapenem 1 gr endovenoso cada 24 horas o Piperacilina-Tazobactam 3.375 mg endovenoso cada 6 horas. Cuando el cultivo de sangre sea negativo o en caso de absceso prostático este se ha drenado, se cambia el tratamiento a vía oral y la duración es de 4 semanas. Si existe insuficiencia renal, la dosis del antibiótico se debe ajustar al aclaramiento de creatinina.  

II-  Prostatitis crónica bacteriana

Constituye el 5% de los casos y se puede llegar a ella si no se trata correctamente la prostatitis aguda bacteriana. Se manifiesta por síntomas urinarios irritativos relacionados con infecciones de orina repetitivas. La próstata es de tamaño normal o aumentado y es blanda o con nódulos. Puede producir febrícula (menos de 37,5ºC) con molestias en la pelvis, periné, testículos o pene. La prostatitis crónica bacteriana se asocia con infecciones de orina de repetición (cistitis, epididimitis, uretritis).

El germen más común es la Escherichia Coli presente en 70%-80% de los casos seguido por Klebsiella y Pseudomona. En algunos casos puede cultivarse Enterococo. Se considera que los gérmenes forman colonias en el interior de la próstata y que ocasionalmente se reproducen y salen a la orina y dan síntomas urinarios.

El diagnóstico se establece con los mismos elementos que en la prostatitis aguda bacteriana y se asocia el cultivo de semen y la detección de leucocitos en el líquido prostático o en la orina post masaje prostático (test de Stamey simplificado con solo 2 determinaciones: 1- orina en el medio del chorro y 2- orina post masaje prostático).

Para confirmar la prostatitis crónica bacteriana el número de bacterias en el líquido de secreción prostática o en la orina post masaje prostático debería ser al menos 10 veces el número de bacterias en el análisis de orina pre masaje prostático.   Además, se deberían encontrar leucocitos o marcadores no celulares de inflamación como interleucinas 8 o leucocito elastasa en la secreción prostática o en la orina post masaje prostático. El tratamiento de elección para la prostatitis crónica bacteriana es una fluoroquinolona (ciprofloxacino o levofloxacino) ya que penetra bien en el tejido prostático, tiene una buena bio-disponibilidad y farmacodinamia y un bajo índice de resistencia bacteriana. La duración del tratamiento oscila entre 1 y 3 meses. En casos de resistencia a las quinolonas se utiliza trimetoprima-sulfametoxazol durante 3 meses.

III- Prostatitis crónica abacteriana/síndrome de dolor pélvico crónico

Constituye el 90%-95% de los casos de prostatitis y se subdividen en:

      IIIA- Con inflamación

      IIIB- Sin inflamación

Se manifiesta por síntomas urinarios irritativos sin evidencia de infección urinaria en los últimos 3 meses. El paciente presenta dolor pélvico crónico y/o dolor supra púbico, testicular, peneano o perineal. Frecuentemente se presenta dolor durante la eyaculación.   La próstata puede ser normal o aumentada de tamaño, pero no es blanda.

Se manifiesta por síntomas urinarios irritativos sin evidencia de infección urinaria en los últimos 3 meses. El paciente presenta dolor pélvico crónico y/o dolor supra púbico, testicular, peneano o perineal. Frecuentemente se presenta dolor durante la eyaculación.   La próstata puede ser normal o aumentada de tamaño, pero no es blanda.

En la variante con inflamación (IIIA) se observan leucocitos en el líquido prostático obtenido con el masaje de la próstata (test de Stamey), en la orina post masaje prostático o en el semen.  El mecanismo por el que se produce la prostatitis crónica abacteriana no se conoce con exactitud y existen varias teorías que intentan explicar los síntomas. La etiología infecciosa es poco probable ya que solo se detecta infección en el 8% de los pacientes. Se ha intentado asociar el cuadro a la presencia de gérmenes poco frecuentes como Coribacterium, Lactobacillus, difteroides, Estafilococo Coagulasa negativo, Chlamydia o Ureaplasma. Últimamente se especula que podrían existir interacciones entre factores psicológicos, inmunitarios, neurológicos o endocrinológicos que contribuyan a los episodios de empeoramiento episódico del cuadro. En algunos estudios se ha observado que el aumento del stress aumenta el dolor en pacientes con éste tipo de prostatitis ya que se puede producir la producción de citocinas en la pelvis produciendo inflamación. Otra de las teorías que intentan explicar el síndrome sería el reflujo de orina a los conductos en el interior de la próstata que podría causar dolor durante la micción. Otra explicación sería que existieran defectos en el receptor de andrógenos y en algún estudio se ha detectado niveles anormales de algunas hormonas. La inflamación neurogénica en el periné o en la pelvis puede ser responsable del síndrome, lo mismo que un disbalance en los niveles de las citocinas en la pelvis. Otras teorías la atribuyen a un incremento en el factor de crecimiento del nervio por un funcionamiento anormal del sistema nervioso o a contracciones musculares repetitivas por trabajo o stress (síndrome de dolor miofascial).  

Diagnóstico. El diagnóstico se establece con los mismos elementos de las dos categorías anteriores más una evaluación psicológica y los diagnósticos de exclusión de otras patologías que pueden producir dolor pelviano como la estenosis del cuello vesical, uretritis, disinergia vésico esfinteriana, etc. Para validar la prostatitis crónica abacteriana/síndrome de dolor pélvico crónico se debería utilizar el cuestionario Chronic Prostatitis Symptom Index del NIH (NIH-CPSI) y si la puntuación del dolor es mayor de 10 probablemente el paciente tenga una prostatitis crónica abacteriana. La detección de leucocitos en la secreción prostática y en el líquido post masaje sirve para diferenciar la categoría IIIA de la IIIB.

Factores de riesgo para la aparición de prostatitis crónica abacteriana.

1. Dieta. La prostatitis crónica abacteriana se ha relacionado con el consumo de alcohol, café, pimienta, comidas muy condimentadas o copiosas.
2. Hábitos sexuales. Retraso de la eyaculación, abstinencia sexual, actividad sexual excesiva, coitus interruptus.
3. Estilo de vida. Sedentarismo, fatiga, elevado nivel de stress laboral, familiar, etc.
4. Traumatismo perineal. Vestimenta muy ajustada, abuso de posición sentada, hipersensibilidad de los músculos perineales, traumatismos deportivos.

Tratamiento. El tratamiento de la prostatitis crónica abacteriana/síndrome de dolor pelviano crónico tiene una baja eficacia ya que no responde al tratamiento habitual con antibióticos.  El tratamiento recomendado es sintomático y multimodal con fisioterapia del suelo pélvico, psicoterapia, acupuntura, tratamiento del dolor de origen neurítico (Pregabalina 75 mg vía oral, dos veces por día, aumentando la dosis pero sin superar los 300 mg por día, Gabapentina entre 300 mg y 3.600 mg por día dividido en varias tomas, Nortriptilina o Amitriptilina). Si existen síntomas miccionales obstructivos, Tamsulosina 0,4 mg o Silodisina 8 mg cada día por vía oral o si se observan síntomas miccionales irritativos anticolinérgicos (Tolterodina, Solifenacina) o antiespasmódicos.

  IV- Prostatitis inflamatoria asintomática.

Es de hallazgo accidental cuando se está estudiando un paciente con otras enfermedades de la próstata como la hiperplasia benigna o el cáncer u otras patologías del aparato uro-genital como vejiga inestable, infertilidad, elevación del PSA, etc. Se observan leucocitos tras el masaje prostático o en el semen.  

   Referencias

Nickel JC, Weidner W. Chronic prostatitis: current concepts and antimicrobial therapy. www.medscape.com. 

Lee KS, Choi JD. Chronic prostatitis: approaches for best management. Korean J Urol. 2012; 53:69-77. 

Pontari MA, Ruggieri MR. Mechanisms in prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol. 2004; 172:839-845. 

Schaeffer AJ, Darras FS. The efficacy of norfloxacin in the treatment of chronic bacterial prostatitis refractory to trimethoprim-sulfamethoxazole and/or carbenicillin. J Urol. 1990;144;690-693. 

Weiner W, Schiefer HG. Chronic bacterial prostatitis: therapeutic experience with www.medscape.com/viewarticle/722735. Accessed January 25, 2013. 

Shoskes DA, Zeitlin SI, Shahed A, Rajfer J. Quercetin in men with category III chronic prostatitis: a preliminary prospective, double-blind, placebo-controlled trial. Urology. 1999; 54:960-963. 

Chen R, Nickel JC. Acupuncture ameliorates symptoms in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology. 2003; 61:1156-1159.