Tratamiento del cáncer de próstata con braquiterapia en tiempo real dinámico con Yodo
¿Qué es la braquiterapia?
La palabra Braquiterapia deriva del prefijo griego braqui, que significa corto, ya que la irradiación de la próstata se realiza en el interior de la próstata (corta distancia) a diferencia de la radioterapia externa que se realiza desde fuera del cuerpo. El cáncer de próstata es un tumor radio sensible, lo que significa que, a mayor dosis de radiación administrada, mayor es la posibilidad de curación de la enfermedad. Con radioterapia externa no se puede pasar de una dosis determinada (75-77 Gy) ya que para que la irradiación llegue hasta la próstata desde el exterior debe atravesar la vejiga y el recto (parte final del intestino) lo que produce efectos adversos en estos órganos como son: cistitis rádica, rectitis rádica, sangrado por la orina o por el recto, impotencia sexual (los nervios de la erección se localizan entre el recto y la próstata), etc.
Con la Braquiterapia la radiación se realiza desde el interior de la próstata por lo que la dosis que se administra es de 160 Gy (el doble que con radioterapia externa). Con Braquiterapia, tanto la vejiga como el recto reciben muy poca radiación lo que evita efectos adversos tanto en esos órganos como en los nervios de la erección.
El tratamiento del cáncer de próstata con Braquiterapia no es nuevo ya que Pasteur en 1911 trató un paciente con este cáncer con una aguja de radio a través de una sonda uretral. Desde el inicio de los años 70 se comenzaron a aplicar implantes permanentes de Yodo125. Sin embargo, no fue hasta la incorporación de la ecografía transrectal en los años 80 en que se pudo visualizar correctamente la colocación de las fuentes radioactivas (semillas) en el interior de la próstata.
En los últimos 40 años se han tratado en todo el mundo más de 2.000.000 de pacientes con cáncer de próstata con braquiterapia en tiempo real dinámico con Yodo 125. En la actualidad la braquiterapia es en Estados Unidos el tratamiento no quirúrgico más utilizado en pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo o de riesgo intermedio. En los pacientes con tumores de alto riesgo se utiliza asociado a radioterapia externa y a tratamiento hormonal. En los pacientes con tumores de riesgo bajo o intermedio, la braquiterapia como tratamiento único tiene muchas más probabilidades de curar la enfermedad que la radioterapia externa.
Desde que iniciamos el tratamiento en 2003, hemos tratado en INSTITUTO MEDICO TECNOLOGICO y en PROSTATE INSTITUTE con esta técnica más de 500 casos por lo que es considerada muy segura y con muy pocos efectos secundarios.
¿Qué es la braquiterapia en tiempo real dinámico?
Inicialmente, la braquiterapia se realizaba con la técnica denominada “pre-plan” con la que el tratamiento del paciente se planificaba unos días (entre 15 y 21) antes de la implantación definitiva. Si en el momento de la implantación el paciente no es colocado exactamente en la misma posición en la que había sido planificado, algunas fuentes radioactivas pueden ser implantadas fuera de la próstata o muy cerca de la uretra, lo que provoca síntomas urinarios severos o retención aguda de orina.
Con la técnica de “tiempo real dinámico”, tanto la planificación como la implantación se realizan en el mismo acto y las 60 a 120 semillas que se utilizan (dependiendo del tamaño de la próstata) se implantan una a una, controlando con ecografía transrectal el sitio donde queda cada una de ellas.
De esta forma se asegura que no queden localizadas muy cerca de la uretra, en el exterior de la próstata o en el interior de la vejiga. La técnica del “tiempo real dinámico” nos permite hacer correcciones dentro del propio acto operatorio para asegurar que la distribución de las fuentes radioactivas y que la dosis aplicada es la mejor para ese paciente.
Aunque la técnica en tiempo real dinámico es más reciente y segura, muchos centros que realizan tratamiento con Braquiterapia continúan aplicando la técnica denominada “pre-plan”.
¿Cuáles son las ventajas de la braquiterapia en tiempo real dinámico?
Frente a la radioterapia externa
- A diferencia de la radioterapia externa que se realiza en 35 sesiones diarias de lunes a viernes, o en 5 sesiones si se trata de SBRT, la Braquiterapia se realiza en una sola sesión.
- La dosis de radiación que recibe la próstata con Braquiterapia es de 160 Gy, mientras que con radioterapia externa o con SBRT no se pueden sobrepasar los 75-77 Gy para evitar las complicaciones vesicales o rectales.
- El descenso de la radiación fuera de la próstata es rápida por lo que los tejidos de alrededor reciben escasa o nula radiación.
Frente a la cirugía radical
- Se realiza con anestesia raquídea, mientras que la cirugía requiere anestesia general.
- Alta hospitalaria a las pocas horas y sin sonda, mientras que la prostatectomía radical requiere ingreso entre 4 y 8 días, debiendo mantener la sonda vesical durante 7-12 días.
- La cirugía presenta una probabilidad de impotencia sexual entre el 50 y 70% e incontinencia de orina al menos durante 2-3 meses, la braquiterapia presenta una incidencia de impotencia sexual menor de 5% y ausencia de incontinencia urinaria. La impotencia que se puede presentar con la braquiterapia, responde en la mayoría de los casos al tratamiento con medicación oral como el Cialis®, Levitra® o Viagra®.
- Rápida incorporación del paciente a su actividad normal, que dependiendo de la actividad que desarrolle oscila entre pocas horas a pocos días.
¿Cómo se aplica la braquiterapia en tiempo real dinámico?
Consiste en la implantación permanente en el interior de la próstata y a través de múltiples agujas que se aplican en el periné (espacio entre el ano y los testículos) de unos cilindros revestidos de titanio de 4,5 mm longitud y 0,8 mm de diámetro (semillas). En el interior del cilindro se encuentra una varilla de plata en la que se ha absorbido el material radioactivo (Yodo125), que emite radiación gamma. La dosis que se administra es una medida del daño celular que se produce al absorber el tejido vivo esta irradiación y se mide en Greys.
La vida media del Yodo125 es de 60 días, a los 6 meses la actividad es de 10% y al año de 0%. La actividad de la semilla de Yodo125 oscila entre 0,3 y 0,55 mCi. En general para las próstatas pequeñas se utiliza la menor actividad por semilla, mientras que en las próstatas grandes se utiliza la mayor actividad por semilla.
En la aplicación de la Braquiterapia participa un equipo multidisciplinar constituido por urólogo (coloca las agujas), oncólogo radioterapeuta (implanta las semillas), físico médico (determina el sitio de colocación de las agujas, el número de semillas a implantar y la dosis de radioterapia a administrar) y anestesista.
Luego de realizar la anestesia raquídea y de la colocación del paciente en posición ginecológica forzada se lava el recto profusamente con suero con la finalidad de eliminar cualquier resto de heces o moco que pueda interferir con la visión ecográfica de la próstata. Posteriormente se coloca una sonda vesical. Tras la introducción en el recto del transductor del ecógrafo se determina el volumen de la próstata obteniendo cortes de la glándula desde la base hasta el ápex cada 5 mm (volumetría).
Un programa informático realiza el cálculo de la distribución de la radioactividad poniendo el 75% de la radioactividad en la periferia de la próstata (agujas periféricas) y el 25% restante en el interior (agujas centrales), lo que evita que la uretra reciba mucha radiación.
El cálculo del número de agujas periféricas necesarias para el implante se basa en la longitud de la próstata + 1. Si por ejemplo se deben implantar 80 semillas y el 75% de ellas se deben colocar en las agujas periféricas y la próstata es de 3 cm de longitud, el 75% de 80 es 60 y el número de agujas periféricas se obtiene de 60/(3+1)=15.
Para la aplicación de las agujas periféricas se utiliza la mayor imagen axial de la próstata y se distribuyen de forma que estén separadas un centímetro una de otra. Las agujas posteriores deben estar al menos a 7 mm de la pared rectal anterior.
Para implantar las fuentes, se utiliza la imagen ecográfica longitudinal (sagital) y se realiza desde la base de la próstata hasta el ápex con el aplicador de Mick en el que se carga un cartucho metálico con 15 semillas. Para la aplicación de las agujas centrales y de las semillas correspondientes se sigue la misma técnica que en las agujas periféricas. Se planifica una dosis de 160 Gy. La duración total del tratamiento es de unos 90 minutos.
Finalizado el procedimiento se realiza una medición de radioactividad a nivel de la sínfisis del pubis, a un metro del mismo y en la bolsa colectora de la orina. Se mantiene la sonda vesical hasta la mañana siguiente, retirándose antes del alta hospitalaria.
En el postoperatorio se realiza tratamiento con anti-inflamatorios y alfa bloqueantes para disminuir el edema producido por el implante y para facilitar la micción. Los alfa bloqueantes se mantienen entre 3 y 12 meses, dependiendo de la sintomatología miccional que presentaba el paciente antes del implante. Con el paso del tiempo, y debido al efecto de la radiación el volumen de la próstata se reducirá entre 40% y 50%.
En los últimos años y gracias a la experiencia alcanzada con los centenares de pacientes que hemos tratados, si la próstata es mayor de 80 cc o existe obstrucción urinaria severa, realizamos antes de la braquiterapia una cirugía con láser para reducir el tamaño de la próstata y solucionar la obstrucción urinaria. A los 2 meses de esta operación se realiza la braquiterapia.
¿En qué pacientes está indicada la braquiterapia?
Los mejores resultados de la Braquiterapia se obtienen en los pacientes con tumores denominados de riesgo bajo o moderado. (Riesgo bajo: PSA menor de 10 y Gleason 3+3 y estadio T1-T2a) (Riesgo intermedio: PSA entre 10 y 20 ng/ml o Gleason 7 o estadio T2b). En estos pacientes, las cifras de curación de la braquiterapia son superponibles (93%) a los de la cirugía radical, aunque sin los efectos secundarios que ésta presenta (disfunción eréctil, incontinencia de orina). En los casos con tumores de alto riesgo, la braquiterapia se debería asociar a radioterapia externa y/o hormonoterapia.
¿Cuáles son los resultados oncológicos de la braquiterapia?
En los pacientes con tumores de bajo riesgo (PSA menor de 10, Gleason menor de 7 y estadio menor de T2b) la sobrevida libre de enfermedad oscila entre 90 y 95% a los 10-15 años. En casos con tumores de riesgo intermedio (Gleason 7 o PSA entre 10 y 20) la sobrevida libre de enfermedad a 10-15 años oscila entre 85 y 90%.
En los pacientes tratados con Braquiterapia, el PSA desciende lentamente requiriéndose entre 2 y 3 años para que alcance su nivel más bajo (PSA nadir). Durante el seguimiento se observa en cerca del 35% de los casos discretas elevaciones transitorias del PSA (PSA bounce) entre el primer y quinto año del tratamiento, sin ninguna significación clínica y que probablemente se relacionen con fenómenos de necrosis locales o prostatitis. Se considera como fracaso del tratamiento si se producen tres elevaciones consecutivas del PSA o si el PSA se eleva 2 puntos por encima de su valor nadir.
Los pacientes mayores de 75 años con cáncer de próstata tratados con braquiterapia presentan una elevada sobrevida
En un estudio realizado con 145 varones mayores de 75 años con cáncer de próstata y que habían sido tratados con braquiterapia entre 1995 y 2004 se observó un elevado porcentaje de sobrevida. La edad media en el momento del implante fue de 76,4 años. El seguimiento medio fue de 5,8 años. Treinta y siete pacientes murieron y el 84% de las muertes fueron por enfermedades cardiovasculares u otros tumores. Solo un paciente murió por cáncer de próstata metastásico. La sobrevida global media fue de 6,5 años. La sobrevida específica por cáncer de próstata fue de 99,3%, la sobrevida libre de recidiva bioquímica fue de 97% y la sobrevida global de 65%. Estos resultados justifican la realización de braquiterapia en pacientes mayores de 75 años.
Comparación de resultados de braquiterapia y radioterapia externa en pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio.
En un estudio publicado recientemente en la revista Brachytherapy se comparó el resultado del tratamiento con braquiterapia o radioterapia externa en pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio (PSA entre 10 y 20 ng/ml, grado de Gleason 7 y estadio menor de T2c). La dosis aplicada de braquiterapia con Yodo125 fue de 145 Gy mientras que la dosis media de radioterapia externa fue de 75,3 Gy. A los 10 años el 81,7% de los casos tratados con braquiterapia estaban libres de recidiva bioquímica frente a 54,5% de los tratados con radioterapia externa.
A los 10 años del tratamiento, 93,2% de los casos tratados con braquiterapia no habían necesitado otro tratamiento para su cáncer de próstata frente a 72,2% de los casos tratados con radioterapia externa. Se observaron complicaciones rectales tardías grado 1 y 2 en 6,5% de los casos tratados con braquiterapia y en 15,2% de los casos tratados con radioterapia externa.
Fuente: Goy BW, Soper MS, Chang T, et al. Treatment results of brachytherapy vs. external beam radiation therapy for intermediate-risk prostate cancer with 10-year follow-up. Brachytherapy 2016, Sept 2.
La braquiterapia presenta menos complicaciones que la cirugía en pacientes con cáncer de próstata
Un estudio publicado recientemente revela en qué medida afectan a los pacientes los tratamientos utilizados para el cáncer de próstata. Los pacientes contestaron un cuestionario remitido a su domicilio en el que se valoraba la presencia de incontinencia de orina e impotencia sexual.
En los pacientes tratados con cirugía radical, 85% de los casos presentaban algún grado de impotencia sexual mientras que en los pacientes tratados con braquiterapia el porcentaje de impotencia era de 23%. En lo que respecta a la incontinencia, la presentaban 18% de los tratados con cirugía radical y 9% de los tratados con braquiterapia. Cuando se les preguntó a los pacientes si volverían a elegir el mismo tratamiento, respondieron afirmativamente el 88% de los tratados con cirugía y el 96% de los tratados con braquiterapia.
¿Cuáles son los efectos secundarios de la braquiterapia?
Durante los 2-3 primeros meses del implante se pueden presentar molestias uretrales caracterizadas por aumento de la frecuencia urinaria, síntomas obstructivos y ocasionalmente urgencia miccional. La mayoría de los pacientes que presentan síntomas pueden hacer una vida prácticamente normal con medidas higiénico-dietéticas y con medicación antiinflamatoria y alfa bloqueante. Los síntomas van desapareciendo progresivamente a partir de los 3 meses hasta desaparecer completamente. No se produce incontinencia de orina ni en los casos con RTU de próstata previa, siempre que se utilice la técnica de tiempo real dinámico. Todos los autores coinciden en que de todos los tratamientos que se pueden realizar para el cáncer de próstata, la braquiterapia en tiempo real dinámico es el que menos afecta la función sexual (preservación de la potencia en 75-100% de los casos). La incidencia de complicaciones rectales es muy baja con cifras inferiores al 2%. La retención urinaria se observa en menos del 3% de los casos.
La braquiterapia en el cáncer de próstata produce pocas complicaciones
Nelson Stone, del Hospital Mount Sinaí de Nueva York que desarrolló la técnica del tiempo real dinámico revisó la literatura médica sobre complicaciones de la braquiterapia en el tratamiento del cáncer de próstata. Se observó retención urinaria entre 1.2 y 2.2% de los casos y se presentó generalmente al mes del implante. A los 12 meses, los síntomas miccionales habían desaparecido en el 90% de los casos. Entre 0 y 8.7% de los casos necesitaron una cirugía endoscópica (a través de la uretra) para tratar la obstrucción urinaria. Se observó incontinencia urinaria en 0-19% de los casos tratados con braquiterapia. La potencia sexual no se vio afectada en 34-86% de los casos entre 1 y 6 años posteriores al implante. Se observó proctitis en 0.5 a 21.4% de los casos.
Estos datos sugieren que la braquiterapia se puede realizar con mínima incidencia de complicaciones a corto y largo plazo.
¿Qué es el Espaciador rectal?
Es una sustancia similar a un gel (hidrogel o ácido hialurónico) que crea un espacio temporal (3-6 meses) entre el recto y la próstata. La creación de este espacio disminuye los efectos secundarios de la radioterapia externa (más frecuentes) y de la braquiterapia sobre el recto. En el mercado español existen dos marcas comerciales SpaceOAR® y Barrigel®. El espaciador se coloca antes de realizar la radioterapia externa o la braquiterapia pinchando con una aguja el periné (espacio entre los testículos y el ano. El gel es absorbido por el organismo tras unas semanas. La dosis de radiación que recibe el recto es menor en los casos en los que se aplicó el espaciador tanto en casos tratados con radioterapia externa como en los tratados con braquiterapia. La toxicidad rectal grado I fue de 16% frente a 28% con o sin espaciador respectivamente.
¿Cómo se controlan los pacientes tratados con braquiterapia?
Tras 4 semanas de la realización del tratamiento, se debe realizar un TAC con la finalidad de determinar la dosis de radiación que recibió el paciente en próstata, vejiga y recto. Los mejores resultados del tratamiento se observan en los pacientes en que la dosimetría al mes del implante es superior de 140 Gy. El control posterior se realiza con determinaciones de PSA cada 3 meses durante el primer año y posteriormente cada 6 meses.
RADIO-PROTECCIÓN
El riesgo de una irradiación personal o del entorno familiar es una cuestión que inquieta a menudo a los pacientes. En realidad, el Yodo125 es un elemento radioactivo de baja energía, cuya emisión está considerablemente atenuada por los tejidos que rodean la próstata, de modo que ninguna clase de radioactividad notable puede ser registrada próxima al paciente. Sin embargo, en órganos muy cercanos a la próstata como el recto y la vejiga, se detecta una pequeña cantidad de radiación que en el caso de la braquiterapia en tiempo real dinámico es muy inferior a la que reciben estos órganos cuando se utiliza la radioterapia externa. Recuerde que los objetos que usted toque o utilice, sus heces u orina nunca serán radioactivos.
PRECAUCIONES RELACIONADAS CON LA RADIO-PROTECCIÓN
Las mujeres embarazadas
Las mujeres embarazadas o susceptibles de serlo no deben estar en contacto directo con usted un tiempo prolongado durante los dos primeros meses después de la implantación, aunque a una distancia de 30 cm de usted no hay el más mínimo riesgo de radiación. Una persona embarazada puede permanecer en la misma habitación que usted todo el tiempo posible respetando la distancia de 30 cm.
Los niños
Asimismo, el contacto directo prolongado con los niños es desaconsejado durante los dos primeros meses por las mimas razones. Aunque usted puede abrazar y besar a un niño, debe evitar sentarlos en sus rodillas un tiempo prolongado.
La braquiterapia de próstata no expone a la esposa o al resto de la familia a radiación
En la Universidad de Washington se realizó un estudio para valorar si la esposa o el resto de la familia de un paciente con cáncer de próstata tratado con braquiterapia tenían riesgo de recibir radiación. A los pacientes, la esposa y el resto de la familia se les dio un medidor de radiactividad (dosímetro) para que llevaran siempre consigo. Además, se pusieron dosímetros en todas las habitaciones de la casa. Las esposas recibieron una media de 14 mrem, mientras que el resto de los miembros de la familia recibieron menos de 8 mrem. Los autores concluyen que estos resultados se comparan favorablemente con la radiación ambiental ya que por ejemplo las personas que viven en Denver (USA) un año están expuestas a 50-85 mrem.
Las relaciones sexuales
Al cabo de 2 semanas después del tratamiento es posible reanudar las relaciones sexuales, pero utilizando preservativos durante dos meses. El esperma puede estar coloreado de marrón durante muchas semanas, lo que se debe al sangrado durante la implantación y que es evacuado en el curso de las eyaculaciones.
La emisión de semillas de Yodo en la orina
Después de la implantación y durante una semana, es posible eliminar espontáneamente alguna semilla en la orina durante la micción. Si usted puede recuperar tales semillas, se colocan en un pequeño cilindro metálico que se le entregará antes de abandonar la Clínica.
En caso de intervención quirúrgica
En caso de intervención quirúrgica a nivel de la pelvis (vejiga, recto, próstata, etc.). cualquiera que sea la causa durante las primeras semanas del implante, advertir al cirujano que se le han implantado semillas radioactivas. Si se le debe realizar una colonoscopia incluso varios años después del implante informar que se le ha realizado una braquiterapia y que la cara anterior del recto puede estar pálida. Informar que no se debe realizar biopsia de la cara anterior del recto.