Biopsia de próstata por fusión de imágenes RMN y ecografía
Autor: Dr Gilberto E. Chéchile Toniolo. INSTITUTO MEDICO TECNOLOGICO. PROSTATE INSTITUTE. BARCELONA
Aspectos generales del Cáncer de Próstata
El cáncer de próstata es el cáncer más común en hombres, después del cáncer de piel. Es la segunda causa principal de muerte por cáncer en los hombres.
Desde el punto de vista clínico, hay que diferenciar entre dos subtipos:
1. Cáncer clínicamente NO significativo, donde la expectativa ni la calidad de vida del paciente se ve afectada, no requiere terapéutica específica y podría ser sólo tributario de vigilancia activa.
2. Cáncer Clínicamente significativo, que puede poner en riesgo la supervivencia y/o la calidad de vida del paciente y requiere una conducta terapéutica activa.
Existen diferentes opciones terapéuticas curativas para el carcinoma prostático, aunque ninguna exenta de potenciales complicaciones. Entre las complicaciones más frecuentes e importante cabe mencionar la disfunción eréctil y la incontinencia urinaria.
La ausencia de distinción entre ambos subtipos de enfermedad ha llevado por una parte al sobre diagnóstico y sobre tratamiento de las lesiones de baja agresividad (cáncer no significativo), con la aparición en muchas ocasiones de efectos adversos secundarios a dicho tratamiento; y de forma más grave, al infra-diagnóstico e infra-tratamiento de los tumores potencialmente letales (cáncer significativo). Hasta hace poco tiempo la sospecha de cáncer de próstata se basaba casi exclusivamente en el tacto rectal (detección de nódulo duro) y el aumento del nivel del PSA (antígeno prostático específico) por encima de 4 ng/ml. Sin embargo, ambos parámetros poseen claras limitaciones: por una parte, el tacto rectal es poco sensible y omite la detección de un altísimo porcentaje de tumores; y por otra el PSA puede encontrarse en rangos normales en tumores agresivos y hallarse elevado por patologías benignas como la prostatitis o la hiperplasia benigna.
Biopsia de próstata convencional guiada por ecografía
La biopsia convencional de próstata se realiza a través del recto transrectal apoyado por ecografía. Con esta técnica las punciones se dirigen a zonas predeterminadas de la próstata, pero como las lesiones sospechosas de cáncer generalmente no son “vistas” por la ecografía, al realizar la biopsia el urólogo solo se asegura de “pinchar” dentro de la próstata, pero en realidad las biopsias son a ciegas. Otro inconveniente de la biopsia convencional es que al ser realizadas a través del recto se pueden producir infecciones e incluso sepsis dado que se pueden introducir en la próstata los gérmenes presentes en el recto.
De este modo cuando el urólogo detecta criterios de sospecha de cáncer de próstata se realiza una biopsia guiada por ecografía. Como con la ecografía no se identifican las zonas sospechosas la biopsia es a “ciegas”.
Lamentablemente, la biopsia de próstata convencional a “ciegas” es negativa en el 75% de los casos por lo que muchos tumores pueden quedar sin diagnosticar. La biopsia eco guiada convencional toma entre 6 y 8 muestras de tejido (3-4 de cada lóbulo de la próstata), y aunque sea guiada por ecografía, se consideran biopsias “a ciegas” puesto que la ecografía únicamente nos ofrece una imagen anatómica, es decir, las zonas y la forma de la próstata. No detecta los tejidos tumorales. Debido al alto porcentaje de falsos negativos después de una biopsia de próstata en la que no se ha encontrado tejido tumoral, no podemos estar seguros de estar libres de cáncer. En ocasiones al repetir la analítica el PSA continúa aumentando. No significa que la biopsia anterior esté mal hecha, sino que el tumor puede estar localizado en una zona que no se puede acceder por vía transrectal (como por ejemplo los tumores localizados en la zona anterior de la próstata) o qué en próstatas de gran tamaño, con los 6-8 pinchazos no se obtiene representación de toda la glándula.
Esto nos obligaría a repetir la biopsia sistemática guiada por ecografía, en la que a veces es necesario doblar el número de muestras (lo que puede aumentar el porcentaje de complicaciones).
A más biopsias y mayor número de punciones mayor riesgo de sangrado y de infección.
Biopsia por vía transperineal
La realización de biopsia de próstata por vía transperineal (se pincha la piel entre los testículos y el ano) evita que se produzcan infecciones severas que se pueden observar si la biopsia es por vía transrectal. La biopsia de próstata por vía transperineal ofrece las siguientes ventajas:
- menor incidencia de infecciones que la biopsia transrectal con un porcentaje de sepsis muy cercano a 0%;
- permite acceder a toda la próstata (incluso la zona anterior, ápex y base) cosa imposible de lograr con la biopsia transrectal;
- permite acceder a todas las lesiones que se identifican con la RMNm.
Biopsia por fusión de imágenes RMN/ecografía por vía transperineal
En los últimos años se ha introducido la biopsia por fusión de imágenes por vía transperineal que nos permite “pinchar” de forma precisa todas las zonas sospechosas vistas en la RMNmp.
Además, se toman muestras de otras zonas de la próstata aparentemente normales con la finalidad de detectar tumores que no hayan sido vistos por la RMNmp. La biopsia por fusión de imágenes ayuda a identificar zonas de la próstata que no se alcanzaron en biopsias previas y debería ser considerada en los casos con al menos una biopsia negativa previa. Con la biopsia por fusión de imágenes y los nuevos sistemas de última generación como Koelis y Artemis se acceden lesiones muy pequeñas (a partir de 5 mm, lo que resulta imposible con el sistema convencional de biopsia transrectal.
Lesiones sospechosas en una RMN multiparamétrica de próstata.
T2W: imagen en T2 (anatómica), la lesión se ve oscura.
ADC y DWI: Imagen de difusión del agua (funcional). E ADC lesión se ve oscura y en DWI blanca.
DCE: inyección de contraste (gadolinio). La lesión capta galodonio y se ve clara.
Biopsia por fusión de imágenes con sistema Koelis.
Biopsia por fusión de imágenes con sistema Artemis.
La detección de cáncer con biopsia por fusión de imágenes en hombres con una biopsia previa negativa oscila entre 34% y 51%. La biopsia por fusión detecta más cánceres significativos que la biopsia convencional (30% frente 8,2%). La biopsia standard guiada por ecografía detecta más cánceres insignificantes que la biopsia por fusión de imágenes.
Un estudio reciente de meta-análisis que analizó 16 estudios con 1926 hombres mostró que la biopsia con fusión de imágenes mejoró la detección de cánceres clínicamente significativos en hombres con una biopsia previa negativa frente a los hombres sometidos a biopsia convencional eco-guiada.
Con la RMNmp detectamos zonas sospechosas en la próstata y con la biopsia por fusión de imágenes se obtienen muestras directamente de esas zonas que nos informan si contienen tumores significativos. Como complemento se obtienen muestras de otras zonas de la próstata para valorar la presencia de cáncer en zonas de la próstata que la RMNmp haya interpretado como normales. Sumando las dos técnicas de biopsia se diagnostican hasta 97% de los cánceres significativos.
Resumiendo, la RMNmp y la biopsia por fusión de imágenes:
- evitan la realización de biopsias innecesarias;
- identifican a los pacientes con cánceres de alto riesgo.
- disminuye la detección de cánceres clínicamente no significativos;
NO biopsiar lesiones PIRADS 1-2 en la RMNm reduce 36% el número de hombres que requieren biopsia de próstata, reduce 87% la identificación de cánceres no significativos e incrementa en 18% la detección de cánceres de riesgo intermedio y alto. Sin embargo, deja de detectar 7% de varones con cánceres de riesgo intermedio/alto.
¿En qué casos está indicada la biopsia fusión de imágenes?
- Casos sin biopsia de próstata previa con elevación de PSA y ratio PSA libre/PSA total sospechoso que al realizar una RMNmp se observen lesiones PIRADS 4-5.
- Casos con biopsia de próstata previa negativa, elevación del PSA y RMNmp con lesión PIRADS 4-5 en cualquier zona de la próstata.
- PCA3 >35 y RMNmp con lesión PIRADS 4-5 en cualquier zona de la próstata.
- No realizar biopsia por fusión de imágenes en pacientes con RMN con lesiones PIRADS 1,2 o 3 a menos que el PSA continúe subiendo y la ratio PSA libre/PSA total sea sospechoso de cáncer (<15%).
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