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Cáncer de próstata. Revisión

Autor: Dr Gilberto E. Chéchile Toniolo. INSTITUTO MEDICO TECNOLOGICO. PROSTATE INSTITUTE. BARCELONA

INCIDENCIA CÁNCER DE PRÓSTATA

El cáncer de próstata es uno de los tumores más frecuentes en occidente. Mientras que su incidencia es muy elevada en Europa y América del norte, es muy baja en los países de Oriente y África, lo que se atribuye entre otras cosas a factores ambientales y estilos de vida ya que cuando individuos de países con baja incidencia emigran a países de Occidente, la incidencia del tumor se eleva hasta asemejarse a la de la zona de destino.

El cáncer de próstata en España es el tercer tumor en frecuencia tras el de pulmón y el colo-rectal si se excluyen los carcinomas escamosos de piel.

Por otro lado, en España uno de cada seis varones desarrollará cáncer de próstata a lo largo de su vida. La probabilidad de desarrollar un cáncer de próstata aumenta con la edad, ya que nueve de cada diez cánceres aparecen en mayores de 65 años.

MORTALIDAD CÁNCER DE PRÓSTATA

El cáncer de próstata es el tumor maligno que presenta la tercera tasa más alta de mortalidad en hombres en España, tras el cáncer de pulmón y el colo-rectal. Desde 1998 la mortalidad por cáncer de próstata ha disminuido en algunas comunidades como Madrid, Cataluña, Valencia y Baleares, mientras que en las restantes Comunidades Autónomas la tendencia continúa siendo ascendente. En Europa, el cáncer de próstata causa el 3% de todas las muertes en varones y el 10% de los hombres que mueren por cáncer, lo hacen como consecuencia de este tumor. Los países escandinavos, Bélgica, Países Bajos y ciertas regiones de Francia presentan alta mortalidad mientras que Bulgaria, Hungría y Rumanía, así como los países mediterráneos tienen una mortalidad inferior a la media europea. Las tasas de mortalidad en España se encuentran entre las más bajas de Europa junto con Italia y Grecia. Actualmente, menos del 5% de los pacientes con cáncer de próstata presentan metástasis en el momento del diagnóstico, frente al 50% que las presentaban en la década de los ochenta.

Durante la última década la mortalidad por cáncer de próstata ha disminuido en Estados Unidos y las razones son controvertidas, pero pueden ser atribuidas en parte a la detección precoz por la utilización del PSA y a la realización de tratamiento en las etapas iniciales de la enfermedad.

FACTORES DE RIESGO

La etiología del cáncer de próstata es desconocida. Se considera que es un proceso relacionado con varios factores como ciertas exposiciones ambientales, raza, estilos de vida, antecedentes familiares de cáncer de próstata, factores genéticos y procesos inflamatorios crónicos en la próstata. Recientemente se ha relacionado la aparición de cáncer de próstata con el consumo de una dieta rica en grasas animales o carnes rojas, obesidad, escasa actividad física y sexual, tabaquismo o consumo excesivo de alcohol.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El cáncer de próstata generalmente es asintomático en los estadios iniciales cuando el tumor se encuentra localizado en el interior de la glándula (T1 y T2) o ha invadido la cápsula o las vesículas seminales (T3). Los síntomas se relacionan con la presencia de metástasis en los huesos (dolor, fracturas, compresión medular), invasión masiva de ganglios linfáticos (edemas de extremidades inferiores). En los tumores de gran tamaño, se pueden producir síntomas urinarios obstructivos o retención aguda de orina por la compresión de la uretra. Si el tumor invade la vejiga se puede producir hematuria (sangre en la orina). También en los tumores avanzados o metastásicos se pueden observar síntomas generales como anorexia, pérdida de peso, caquexia.

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

Desde el punto de vista histológico más del 95% de los cánceres de próstata son adenocarcinomas, mientras que el resto son carcinomas de células escamosas, transicionales o sarcomas. El sistema de gradación tumoral más utilizado actualmente es el establecido hace más de 50 años por Gleason y que utiliza unos patrones entre 1 (patrón casi normal) y 5 (patrón muy indiferenciado). En el informe se utilizan dos números representando el primero de ellos el patrón predominante y el segundo número representa el patrón que le sigue en frecuencia. Por consenso internacional, en 2012 se estableció que una puntuación de Gleason 3+3 era un grado I, el Gleason 3+4 grado II, el Gleason 4+3 grado III, el Gleason 4+4 grado IV y el Gleason 4+5 y 5+5 grado V.

ESTADIOS CLÍNICOS

a- T1 tumor no evidente clínicamente, no palpable ni visible mediante técnicas de imagen. T1a: tumor detectado en el tejido obtenido durante una cirugía por patología benigna de próstata y que afecta hasta 5% del material estudiado. T1b: tumor que afecta más del 5% del material estudiado, T1c: tumor identificado en una biopsia de próstata realizada por elevación del PSA.
b- b- T2 tumor confinado en la próstata. T2a: el tumor abarca al menos de la mitad de un lóbulo prostático. T2b: el tumor abarca más de la mitad de un lóbulo. T2c: tumor que afecta ambos lóbulos.
c- T3 tumor que se extiende más allá de la cápsula prostática. T3a: extensión extracapsular unilateral o bilateral. T3b: tumor que invade la/s vesícula/s seminal/es.
d- T4 tumor fijo o que invade estructuras adyacentes distintas de las vesículas seminales (cuello vesical, esfínter externo, recto, músculos elevadores del ano y/o pared pélvica).

FACTORES PROSNÓSTICOS CLÍNICOS

Varios estudios han mostrado que el grado de Gleason, el nivel de PSA y el estadio tumoral (extensión extra prostática) son los factores pronósticos más significativos.

 PSA EN EL CÁNCER DE PRÓSTATA

El PSA se sintetiza en el epitelio del achino prostático y en el epitelio de los ductos. Su acción es la licuefacción del coágulo seminal mediante la lisis de las proteínas formadoras del gel con la consiguiente liberación de los espermatozoides.

Inicialmente, el PSA fue aprobado por la FDA solo para el seguimiento de los pacientes con cáncer de próstata, siendo especialmente útil en este aspecto ya que son infrecuentes los casos de progresión de la enfermedad sin que aparezcan elevaciones simultáneas en el PSA. En Europa, existen más de 50 determinaciones de PSA comercializadas por lo que las características e incluso los valores normales pueden ser diferentes con las distintas determinaciones.

La elevación del PSA es frecuente en enfermedades no tumorales de la próstata tales como la hiperplasia benigna (HBP), prostatitis aguda y crónica e infarto prostático. Estos procesos no pueden ser identificados clínicamente por lo que la biopsia prostática representa el único medio para identificar a los pacientes con cáncer.

Variaciones fisiológicas del PSA y alteraciones producidas por manipulaciones y enfermedades de la próstata.

Las cifras de PSA total presentan variaciones fisiológicas producidas por la actividad física que pueden llevar a interpretaciones erróneas. En varones hospitalizados el PSA disminuía una media de 18% hasta un máximo de 50%, lo que sugiere que la falta de actividad física es la responsable del descenso.

Los niveles de PSA son menores en los hombres obesos dado por el mayor volumen sanguíneo que produce hemodilución del PSA.

En varones entre 49 y 79 años, la eyaculación provoca elevación del PSA en 87% de los casos. El mayor incremento se observa en la determinación practicada una hora después de la eyaculación y fue de 40%. Además, cuanto mayor sea el nivel basal inicial de PSA, mayor es la modificación tras la eyaculación. A las 24 horas el PSA retorna a valores basales en 92% de los casos, mientras que a las 48 horas ha retornado en el 97% de los casos. Por ello se aconseja a los hombres abstenerse de eyacular al menos 48 horas antes de practicar la determinación del PSA con el objeto de evitar una falsa elevación del mismo.

La hiperplasia benigna de próstata se acompaña de incrementos en las cifras de PSA sérico. Además, se ha observado que la retención aguda de orina (RAO) también produce elevación brusca de los niveles de PSA. Se han observado elevaciones de hasta 6 veces los valores normales tras RAO. Estos cambios podrían ser explicados por la presencia de infartos prostáticos en el 85% de los pacientes con RAO lo que produciría la liberación de PSA al torrente circulatorio.

La prostatitis ya sea aguda o crónica puede producir una importante elevación en las cifras del PSA entre 4 y 20 veces sobre los valores basales.

El tacto rectal no produce cambios significativos en las cifras de PSA como para alterar las decisiones terapéuticas. Solo en el 2% de los casos con un nivel previo menor de 4 ug/L éste fue superior a 4 ug/L después del tacto rectal. Sin embargo, la realización de un masaje prostático vigoroso (test de Stamey) puede elevar de forma significativa el nivel de PSA por lo que se recomienda la extracción de la sangre antes del test o esperar los 3 días necesarios para la normalización.

La manipulación uretral producida por la cistoscopia tanto rígida como flexible no altera los valores del PSA. Por el contrario, se observa una elevación brusca del PSA tras la realización de una biopsia prostática y se recomienda esperar al menos 6 semanas para repetir la determinación del PSA.

El procedimiento que produce la mayor elevación en los niveles de PSA es la resección transuretral de próstata (RTU), con un incremento entre 10 y 53 veces sobre el valor basal. Estos valores retornan al nivel basal tras una media de 18 días (12-30 días). Se recomienda esperar al menos 6 semanas para una nueva determinación de PSA tras la RTU.

En lo que respecta a los fármacos administrados a los pacientes con hiperplasia benigna de próstata, se ha observado que Finasterida (Proscar ) y Dutasterida (Avidart) disminuyen las cifras del PSA en un 50% luego de al menos 6 meses de tratamiento. Esto significa que en los pacientes que reciben este fármaco el valor de PSA encontrado debe ser multiplicado por 2. Los alfa bloqueantes también pueden producir descensos en el PSA aunque las variaciones son menores.

Antígeno prostático específico en la detección del cáncer de próstata

PSA total: Considerando 4 ug/L como nivel máximo de normalidad, la detección de cáncer en voluntarios sanos mayores de 50 años oscila entre 1.5 y 4.1%. Aunque en el momento actual, el PSA es de gran importancia en el diagnóstico del cáncer de próstata, el 30% de los pacientes con este tumor presentan cifras normales (< 4 ug/L), por lo que la realización del tacto rectal continúa siendo una exploración fundamental.
Los varones con PSA sérico basal entre 2 y 4 ug/L tienen una probabilidad 12 veces superior de ser diagnosticados de cáncer de próstata en los 10 años siguientes, en comparación con los varones en los que el PSA es inferior a 1 ug/L

PSA libre: El cociente obtenido dividiendo el valor de PSA libre por el de PSA total y multiplicado por 100 es menor en los casos con cáncer de próstata que en los casos con hiperplasia benigna o en los que no presentan patología prostática. La utilización del PSA libre alcanza su máxima efectividad en las cifras de PSA comprendidas entre 4 y 10 ug/L. El 73% de los hombres con cáncer de próstata presentan un índice de PSA menor de 0.15, mientras que solamente el 29% de los pacientes con hiperplasia benigna presentan dicho índice.

Velocidad de PSA: Es la variación en las cifras de PSA de un año a otro. La velocidad del PSA es mayor en los varones con cáncer de próstata que en los que presentan hiperplasia benigna o que no padecen ninguna enfermedad prostática. Se considera que si el PSA aumenta más de 0.50 ug/L entre dos determinaciones separadas por un año, la posibilidad de que ese individuo presente un cáncer de próstata es elevada.

Relación PSA/edad: Si consideramos que la próstata aumenta de tamaño al aumentar la edad en un elevado porcentaje de varones, parece lógico considerar que no tiene la misma significación un PSA de 4 ug/L en un varón de 65 años que en uno de 40 años. Entre los 40 y 50 años de edad, el PSA no debería ser superior a 2.5 ug/L por lo que el hallazgo de valores más elevados nos debería llevar a la realización de biopsia de próstata para descartar la presencia de un cáncer. Entre los 50 y 59 años el PSA no debería ser superior a 3.8 ug/L; entre los 60 y 69 años no debería ser superior a 5.6 ug/L y entre los 70 y 79 años no debería ser superior a 6.9 ug/L.

La utilización del PSA ha llevado al sobre diagnóstico y al tratamiento de tumores no significativos con aumento de los efectos secundarios y de los costes sanitarios con un beneficio cuestionable en la sobrevida. Por ello en 2012 la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ha realizado recomendaciones contra la utilización rutinaria de PSA en los hombres sin síntomas urinarios.

PCA3 EN EL CÁNCER DE PRÓSTATA

El PSA se ha utilizado desde 1990 para tratar de identificar pacientes con cáncer de próstata. Aunque con su utilización se ha incrementado dramáticamente la detección del cáncer, existen varios factores que limitan su aplicación clínica. Por ejemplo, el PSA es específico de próstata lo que significa que se puede elevar no solo por la presencia de cáncer, sino que también se puede elevar por cualquier otra patología que presente la próstata como por ejemplo el crecimiento benigno o las prostatitis, Esto hace que la especificidad (porcentaje de pacientes que realmente tienen cáncer) sea solo de 20% y la sensibilidad (porcentaje de pacientes que realmente no tienen cáncer) del 80%. Por otro lado, en varones con un PSA normal (menor de 4 ng/ml), más de 15% de los mismos presentarán cáncer de próstata.

Para mejorar la detección y el tratamiento desde hace varios años los investigadores están tratando de identificar los genes que participan en la iniciación y en la progresión de la enfermedad.  Se ha observado que el ARN mensajero del gen PCA3 se sobre-expresa una media de 66% en más del 95% del tejido de cáncer de próstata comparado con el tejido prostático normal o con crecimiento benigno en el mismo paciente. Esto hace que el PCA3 sea específico de cáncer, lo que lo diferencia del PSA. Además, en contraste con el PSA, el PCA3 no es afectado por el volumen prostático. El PCA3 es independiente del nivel de PSA en sangre y del número de biopsias realizadas previamente.

El gen PCA3 es un segmento no codificante de ARN mensajero localizado en el cromosoma 9 (9q121-22) y no expresa proteína. Se considera que este gen tiene un rol funcional ya que se localiza solamente en el núcleo de las células. Hasta el momento no se le atribuye a este gen ninguna función en el cáncer de próstata y se sugiere que pueda actuar como un gen regulador.

En estudios clínicos realizados hasta el momento, el score de PCA3 urinario (PCA3-mARN/PSA-mARN) es consistentemente superior al PSA en sangre para diagnosticar cáncer de próstata.

Cuanto mayor sea el score de PCA3 mayor es la probabilidad de que una biopsia de próstata muestre cáncer.

En los pacientes con cáncer de próstata con extensión fuera de los límites de la próstata, el score de PCA3 es significativamente mayor que en los pacientes en los que el tumor no se extendía fuera de la próstata. El Score de PCA3 también se relaciona con el volumen tumoral, siendo mayor en los casos con tumores más grandes.  El PCA3 es significativamente mayor en varones con PIN (neoplasia intraepitelial) que es una lesión premaligna que acompaña al cáncer de próstata en 40-50 % de los casos que la presentan en la biopsia. El PCA3 es también mayor en los casos con tumor estadio T2 frente a los T1, en los casos con Gleason igual o mayor de 7 frente a los que presentan Gleason inferior a 7. Los pacientes con mayor número de cilindros afectados por cáncer en la biopsia también presentan un nivel de PCA3 superior.

El test de PCA3 requiere recoger los primeros 20-30 ml de orina tras la realización de un masaje prostático limitado (3 compresiones en cada lóbulo de la próstata), por ello debe ser realizado por un médico. Si se recoge la orina sin realizar el masaje prostático se obtienen resultados válidos solo en 80% de los casos, mientras que con el masaje el porcentaje de resultados válidos llega hasta el 98%.

Se obtienen 2 ml de orina y se colocan en un tubo que contiene inhibidores de ribo nucleasas ya que en caso contrario el ARN sería destruido en unos 20 minutos. La muestra es remitida al laboratorio donde se analizará.

¿En qué casos está indicada la realización del test de PCA3?

La realización de un test de PCA3 en orina estaría indicado en las siguientes situaciones:

  1. Varones con PSA elevado, pero con una primera biopsia negativa a cáncer.
  2. Varones con valores normales de PSA, pero con tacto rectal sospechoso de cáncer.
  3. Varones con elevaciones de PSA asociadas a grados variables de prostatitis.
  4. Varones con cáncer de próstata diagnosticado, pero sin tratamiento activo (conducta expectante) en los que se sospeche progresión de la enfermedad.
  5. Varones con antecedentes familiares de cáncer de próstata.

 ¿Cuál es el score ideal de PCA3?

Inicialmente se adoptó 35 como score ideal para el diagnóstico de cáncer de próstata ya que ofrece la mejor sensibilidad (54%) y especificidad (72%).

El nivel de corte 35 ofrece mayor seguridad diagnóstica que el porcentaje de PSA libre/PSA total.

En un estudio de meta-análisis que incluyó más de 3.400 pacientes con PSA entre 2,5 y 8,7 ng/ml a los que se realizó biopsia de próstata se observó que la sensibilidad media del PCA3 fue de 63% (47%-82%) y la especificidad media fue de 75% (56%-89%).  

En 2012 la FDA aprobó la utilización del PCA3 apoyándose en un estudio clínico que incluyó 466 hombres mayores de 50 años con al menos una biopsia de próstata negativa a los que se les ofreció repetir la biopsia. Utilizando un score de PCA3 de 25 el valor predictivo negativo fue de 90%. Se pudieron evitar el 50% de las biopsias y no se habrían diagnosticado 2% de los tumores con Gleason 7 o superior.

El estudio también mostró que los hombres con un PCA3 menor de 25 tenían 4,6 veces menos probabilidades de tener una biopsia repetida positiva que los hombres con un score de PCA3 superior a 35. Por estos resultados el nivel de corte del score de PCA3 debe ser entre 25 y 35.       

En 2013 las guías de la AUA reconocieron que el PCA3 tiene un papel como prueba secundaria después del PSA en el diagnóstico del cáncer de próstata.

 4Kscore Test

El 4Kscore Test brinda un resultado individualizado de riesgo de cáncer de próstata de alto grado, para cada paciente que se somete a la prueba, por lo tanto, ayuda al médico a determinar qué tratamiento se necesita. El 4Kscore Test ha sido desarrollado a lo largo de más de una década, por un experto equipo internacional de investigadores y es en la actualidad la prueba sanguínea que permite evaluar el riesgo individual, personalizado, de que el paciente albergue un cáncer de próstata de alto grado. Combina los datos procedentes de la determinación de 4 sustancias en la sangre (PSA total, PSA libre, PSA intacto y Calicreína humana 2) junto con los datos personales del paciente relativos a su edad, el resultado del tacto rectal y biopsia previa. 

Esos datos, comparados con los más de 10.000 pacientes evaluados en estudios previos permiten proporcionar al médico y al paciente el riesgo individual, ayudándole a tomar las mejores decisiones para seguir con el proceso diagnóstico.

¿Cómo se interpreta el resultado del 4Kscore Test?

El resultado es fácil de interpretar, por ejemplo: si da un riesgo de 7% significa que de cada 100 personas en la misma situación solo 7 van a tener un cáncer de próstata de alto grado y que los 93 restantes tendrán una patología benigna o un tumor de bajo grado. Un resultado de 20% supone que 20 de cada 100 personas en la misma situación, tendrán un cáncer de próstata de alto grado.  Como no hay resultados indeterminados, la información siempre es válida para ayudar en la toma de decisiones.

¿En qué casos no debe realizarse el 4Kscore Test?

  1. con un diagnóstico previo de cáncer de próstata
  2. si se ha practicado un tacto rectal en los 4 días anteriores a la extracción de la sangre.
  3. Si se ha recibido en los 6 meses previos medicamentos como el Dutasteride (Avidart ®) o Finasteride (Proscar®)
  4. Si se han realizado al paciente tratamientos para la hiperplasia benigna de próstata en los 6 meses previos como por ejemplo Láser, resección transuretral de la próstata (RTU), cateterización uretral, endoscopia del tracto genitourinario inferior, etc.

RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR MULTIPARAMETRICA

Resonancia magnética nuclear multiparamétrica (mRMN).

Aunque la resonancia magnética nuclear se utiliza en el cáncer de próstata desde la década de los ochenta su utilidad se ha incrementado en los últimos años por la combinación de las imágenes convencionales T1 y T2 (morfológica) con varias modalidades funcionales de imagen como la difusión (DWI), el estudio dinámico con contraste (DCEI) y la espectroscopia (MRSI). Todo ello se conoce como RMN multiparamétrica. Esta resonancia es la técnica de imagen con mayor sensibilidad y especificidad en el cáncer de próstata ofreciendo información para el diagnóstico, la localización y la extensión del tumor. Es útil además para detectar tumores de la zona anterior de la próstata que no se alcanzan con la biopsia convencional.

RMN morfológica (Imágenes en T1 y T2). Las imágenes en T2 nos muestran la anatomía zonal de la próstata. La zona central consiste en una zona nodular y la intensidad de señal depende de la cantidad de tejido glandular que es hiperintenso (claro) y la cantidad de tejido estromal que es hipointenso (oscuro). La zona periférica normal de la próstata como tiene muchos ductos con secreciones se ve hiperintensa. Los cánceres de próstata que se producen en el 70% de los casos en la zona periférica se ven como una lesión hipointensa (oscura) rodeada por tejido normal que es hiperintenso (claro) en esa zona. Por el contrario, los cánceres de la zona central de la próstata que normalmente es hipointensa son muy difíciles de diferenciar en la imagen en T2. Las lesiones prostáticas benignas como la HBP (hiperplasia benigna), prostatitis, hemorragias o post tratamiento con radioterapia o con hormonas también se ven como hipointensas por lo que es difícil diferenciarlas del cáncer. Por ello, la sensibilidad y la especificidad de la RMN morfológica (T1 y T2) son muy variables en el diagnóstico del cáncer. Las principales indicaciones de las imágenes en T1 y T2 para el cáncer de próstata son la valoración de la invasión de la cápsula y de las vesículas seminales.

RMN funcional (difusión, el estudio dinámico con contraste y espectroscopia). Estas funciones sirven para aumentar la sensibilidad y la especificidad de la RMN en el diagnóstico del cáncer de próstata según los diferentes fenotipos del tumor. La densidad celular se valora con la función de difusión (DWI), la angiogénesis que es la producción de vasos sanguíneos se valora con el estudio dinámico con contraste (DEC) y el metabolismo tumoral se valora con la espectroscopia.

Difusión (DWI). La difusión informa sobre el movimiento de las moléculas de agua. Los protones son más móviles en el tejido prostático normal, mientras que su movimiento es restringido en las zonas con más densidad celular como son las zonas tumorales. Por ello, el cáncer de próstata tanto en la zona periférica como en la zona central presenta una difusión mucho más reducida que las zonas de tejido benigno. En un meta-análisis de 22 estudios se ha observado correlación entre el grado de restricción de la difusión y la agresividad del tumor (Score de Gleason). La sensibilidad (verdaderos positivos) de la difusión fue de 62% y la especificidad (verdaderos negativos) fue de 90%.  En otro meta-análisis de 10 estudios la combinación de imágenes en T2 y difusión dio una sensibilidad de 76% y una especificidad de 82%. 

Estudio dinámico con contraste. Se inyecta por vía intravenosa una sustancia de contraste llamada gadolinium y se toman imágenes de la próstata cada 2,5 segundos. La mayoría de los cánceres de próstata muestran una rápida captación del contraste a diferencia del tejido prostático normal.

Espectroscopia. La espectroscopia informa sobre la concentración relativa de metabolitos en la próstata como el citrato y la colina. El citrato es un marcador de tejido prostático normal, mientras que un aumento de la concentración de colina es sugestivo de cáncer. Se observó correlación entre la ratio colina-citrato y la agresividad del tumor. La espectroscopia es la técnica de RMN con mayor sensibilidad para diagnosticar cáncer de próstata (92%) y mayor especificidad que las imágenes en T2.

Todos estos parámetros se recogen en un score de 1 a 5 (sistema PI-RADS) donde las lesiones 1 son benignas, las 2 son posiblemente benignas, las 3 son dudosas, las 4 son posiblemente malignas y las 5 son muy posiblemente malignas. Por ello, los pacientes con lesiones PI-RADS 4 y 5 deben ser sometidas a biopsia y los que presentan lesiones 3 deben ser controlados muy estrechamente. 

BIOPSIA ECOGUIADA EN EL CANCER DE PROSTATA.

Es el método de biopsia de próstata más utilizado. Se obtienen a través del recto 6 muestras de cada lóbulo prostático ayudado con un ecógrafo introducido a través del recto. La biopsia se debe realizar si existe sospecha de tumor en el tacto rectal (nódulos o induraciones en la próstata) o en casos con elevación del PSA superior a 4 o incluso superior a 3 en hombres menores de 50 años luego de haber descartado otras causas prostáticas que puedan explicar la elevación del PSA (infecciones, inflamaciones, crecimiento benigno, etc.). Las complicaciones más frecuentes de la biopsia de próstata son sangrado por el semen (hemospermia), sangrado por la orina (hematuria, sangrado por el recto, imposibilidad de orina (retención de orina) o fiebre por infección de orina o de próstata (prostatitis aguda).

En los varones con PSA entre 4 ug/L y 10 ug/L la posibilidad de encontrar cáncer con la primera biopsia de 12 cilindros es de 40-45%. En 10%-20% de los casos con primera biopsia negativa, una segunda biopsia mostrará cáncer de próstata, mientras que una tercera biopsia mostrará cáncer en solo 10% de los pacientes.

Con el objetivo de reducir el porcentaje de casos falsos negativos (varones con biopsias negativas pero que tiene cáncer) se han intentado otras formas de biopsia de próstata como la biopsia por vía transperineal utilizando la técnica de braquiterapia que realiza el mapeo de toda la próstata obteniendo entre 20 y 30 cilindros de cada lóbulo prostático ya que se realiza con anestesia general o raquídea. Los cánceres detectados con esta técnica tienden a ser más pequeños y de grado menor. En pacientes con tres o más biopsias negativas El porcentajes de biopsias positivas con la técnica de braquiterapia llega a ser cercano a 50% de los cuales la mitad han sido Gleason 7 y 14% Gleason 8 o mayor.  Solo 11% de los casos tenían tumores potencialmente insignificantes.

El porcentaje de complicaciones con la biopsia con técnica de braquiterapia es superior al de la biopsia transrectal como por ejemplo la posibilidad de presentar una retención urinaria que requiera colocar una sonda vesical. El porcentaje de infección y sepsis es menor al no realizarse por vía transrectal. Tampoco se produce alteración de la función sexual.       

Biopsia transperineal guiada con plantilla (técnica de braquiterapia).

En la actualidad, la biopsia continúa siendo el único método para diagnosticar el cáncer de próstata. Sin embargo es una técnica no exenta de complicaciones ya que en muchos pacientes con valores de PSA reiteradamente elevados se debe repetir varias veces. El aumento del número de cilindros obtenidos con la biopsia transperineal con plantilla que es la misma técnica utilizada para implantar las fuentes de la braquiterapia permite detectar tumores localizados en la zona anterior de la próstata a la que no se puede llegar con la técnica habitual de biopsia de próstata por vía transrectal. Esta técnica permite realizar un mapeo de toda la glándula prostática sin riesgo de infección y diagnosticar entre 30 y 40% de pacientes con cáncer que no se diagnosticarían con la biopsia de próstata convencional. La limitación de esta técnica es que se debe realizar con anestesia raquídea o general. En los casos con una biopsia convencional previa negativa, la detección con la biopsia con técnica de braquiterapia es de 55%, con dos biopsias negativas es de 42% y con tres biopsias previas negativas 34%. Con esta técnica se puede llegar a todas las lesiones observadas en la RMN multiparamétrica.  

Biopsia de próstata por fusión de imágenes.

 La técnica más novedosa para detectar el cáncer de próstata combina las imágenes obtenidas con una RMN multiparamétrica y las imágenes obtenidas con la ecografía transrectal en tiempo real (fusión de imágenes) utilizando un programa informático para dirigir la aguja hacia las lesiones encontradas sospechosas de malignidad (PI-RADS 4 y 5). Con esta técnica la necesidad de biopsias en varones con elevación del PSA descendió 51%, el diagnóstico de cánceres de riesgo bajo descendió 89% y la detección de cánceres de riesgo intermedio y alto aumentó 18% comparado con las biopsias obtenidas solo con ecografía transrectal. 

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