¿Braquiterapia o cirugía radical? ¿Cuál es el mejor tratamiento para el cáncer de próstata de riesgo bajo e intermedio?

El cáncer de próstata de riesgo bajo e intermedio puede ser manejado de diferentes formas, desde el seguimiento activo (análisis de PSA y tacto rectal cada 6 meses, resonancia magnética de próstata cada 18 meses y biopsia de próstata cada 3 años), hasta la radioterapia ya sea externa o braquiterapia y la cirugía radical laparoscópica o robótica (1). Para los pacientes con cáncer de próstata que prefieran tratamientos curativos, la cirugía radical y la braquiterapia son los más utilizados y los que ofrecen los mejores resultados en la curación del cáncer (2).

Aunque es poco factible poder realizar estudios comparativos prospectivos entre cirugía radical y braquiterapia, se han realizado varios estudios retrospectivos que compararan los resultados de ambos tratamientos (3-8).  

En un estudio realizado en la Universidad de Montreal (Canadá) y publicado en 2016 se analizaron los resultados de 575 pacientes; 254 fueron tratados con cirugía y 321 con braquiterapia (3). Se valoró la aparición de recidiva bioquímica y el seguimiento fue de 48 meses. La recidiva del tumor fue muy similar en ambos tratamientos (21.2% en los tratados con cirugía radical y en 20.6% de los tratados con braquiterapia).   

En un estudio realizado en Los Angeles y en Cleveland (USA) y publicado en la revista Urology en 2020 se comparó el resultado del tratamiento de 1503 pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio con cirugía, radioterapia externa o braquiterapia y seguidos durante 10 años (4). En 819 pacientes se realizó cirugía radical, en 574 se realizó radioterapia externa y en 110 se realizó braquiterapia con Yodo-125.  A los 10 años del tratamiento, el tumor reapareció en 20% de los casos tratados con braquiterapia y en 43% de los casos tratados con cirugía o radioterapia externa. La diferencia fue estadísticamente significativa P=0.003. No se observaron diferencias en la sobrevida libre de metástasis o en la sobrevida específica por cáncer de próstata luego de ajustar por edad. 

Más recientemente, en un estudio publicado en 2022 y realizado en varios hospitales de Japón en pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio.  Se trataron 933 casos con braquiterapia y 334 casos con cirugía (5). El seguimiento medio fue de 8 años y se analizó el porcentaje de recidiva del tumor. Los pacientes tratados con braquiterapia mostraron menor porcentaje de recidiva del tumor que los tratados con cirugía (12.6% frente a 25.7%).  Además, los tratados con braquiterapia necesitaron menos tratamiento hormonal que los tratados con cirugía (8% frente 14.4%) y la diferencia fue estadísticamente significativa (P=0,03).  La sobrevida libre de metástasis a los 8 años (98.5% frente a 99%) y la sobrevida global fue similar en los dos tratamientos (92% frente a 94.6%).  

En 2023 se publicó un estudio realizado en varios hospitales de Pekín con 160 pacientes con cáncer de próstata de riesgo intermedio tratados con cirugía laparoscópica y 201 tratados con braquiterapia con Yodo-125 (6). El seguimiento medio fue de 54 meses en los tratados con cirugía y de 69 meses en los tratados con braquiterapia. La sobrevida libre de recidiva bioquímica a los 5 años fue de 70.2% en los tratados con cirugía laparoscópica y de 83.2% en los tratados con braquiterapia y la diferencia fue estadísticamente significativa (P=0.003). A los 8 años del tratamiento fue de 63.1% frente a 69% en los tratados con cirugía laparoscópica y braquiterapia respectivamente. La diferencia también fue estadísticamente significativa (P<0.001). No se observaron diferencias en la sobrevida global ni en la sobrevida cáncer específica entre los dos tratamientos.

En 2023 se publicó también un estudio que comparaba la calidad de vida y la actividad sexual de pacientes con cancer de próstata tratados con cirugía robótica (142 casos), con braquiterapia con Yodo-125 sola (540 casos) o braquiterapia asociada a radioterapia externa (428 casos (7).  A los 2 años del tratamiento el porcentaje de pacientes que empeoraron la calidad de vida urinaria comparada con la previa al tratamiento fue de 70% en los tratados con cirugía robótica frente a 46% en los tratados con braquiterapia. La diferencia fue estadísticamente significativa (P<0.001). La incidencia de incontinencia de orina también fue superior en los tratados con cirugía robótica. En lo que respecta a la actividad sexual el porcentaje de pacientes que empeoraron fue superior en los tratados con cirugía robótica frente a los tratados con braquiterapia.

 Finalmente, en un estudio en fase III realizado en Madrid, Ontario y Toronto se estimó la sobrevida global y la sobrevida específica por cáncer de próstata de 100 pacientes con cáncer de riesgo bajo tratados con braquiterapia y 56 casos tratados con cirugía radical (8). El seguimiento medio fue de 12,6 años para los tratados con braquiterapia y de 14,7 años para los tratados con cirugía radical. Se observó recidiva bioquímica de 0%, 1.1% y 2.4% a los 5, 10 y 15 años en los tratados con braquiterapia frente a 8.5%, 15.8% y 15.8% en los tratados con cirugía radical. La diferencia fue estadísticamente significativa (P<0.001).  A los 15 años no se observó diferencia en la sobrevida específica por cáncer de próstata entre los 2 tratamientos.

 En conclusión, en los pacientes con cáncer de próstata de riesgo bajo o moderado, el tratamiento con braquiterapia ofrece un mejor porcentaje de recidiva bioquímica frente a la cirugía radical ya sea laparoscópica o robótica. La calidad de vida en lo que respecta a los síntomas urinarios y a la actividad sexual también es mayor frente a la cirugía radical. La sobrevida global y la sobrevida específica por cáncer de próstata es similar entre los dos tratamientos.  

 Referencias.

1. Preisser F, Cooperberg MR, Crook J, et al. Intermediate-risk prostate cancer: stratification and management. Eur Urol Oncol. 2020; 3:270–280.
2. Grimm P, Billiet I, Bostwick D, et al. Comparative analysis of prostate-specific antigen free survival outcomes for patients with low, intermediate and high risk prostate cancer treatment by radical therapy: results from the Prostate Cancer Results Study Group. BJU Int. 2012; 109:22–29.
3. Taussky D, Ouellet V, Delouya G, Fred Saad, et al. A comparative study of radical prostatectomy and permanent seed brachytherapy for low- and intermediate-risk prostate cancer. Can Urol Assoc J. 2016; 10:246-250.
4. Goy BW, Burchette R, Margaret S Soper MS, et al. Ten-Year Treatment Outcomes of Radical Prostatectomy Vs External Beam Radiation Therapy Vs Brachytherapy for 1503 Patients With Intermediate-risk Prostate Cancer. Urology 2020; 136:180-189.
5. Tsumura H, Tanaka N, Oguchi T, et al. Direct comparison of low-dose-rate brachytherapy versus radical prostatectomy using the surgical definition of biochemical recurrence for patients with intermediate-risk prostate cancer. Radiat Oncol. 2022; 17:71.
6. Liang Z, Yuliang C, Zhu M,  et al. The direct prognosis comparison of ¹²⁵I low-dose-rate brachytherapy versus laparoscopic radical prostatectomy for patients with intermediate-risk prostate cancer. Eur J Med Res 2023; 28:181.
7. Yasushi Nakai Y,  Nobumichi Tanaka N, Asakawa I, et al. Quality of life in patients who underwent robot-assisted radical prostatectomy compared with those who underwent low-dose-rate brachytherapy. Prostate 2023; 83:701-712.
8. Sanmamed N, Locke G, Crook J,  et al. Long-Term Biochemical Control of a Prospective Cohort of Prostate Cancer Patients Treated With Interstitial Brachytherapy Versus Radical Prostatectomy. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2023; 35:262-268.