Manejo urológico de la esclerosis múltiple
Autor: Dr Gilberto E. Chéchile Toniolo. INSTITUTO MEDICO TECNOLOGICO. PROSTATE INSTITUTE. BARCELONA
La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por la presencia de placas en el Sistema Nervioso Central (SNC) que producen un daño autoinmune de la sustancia blanca del cerebro y de la médula espinal. Los síntomas comienzan entre los 20 y 55 años y son muy variables dependiendo de la localización de las placas en el SNC. La enfermedad afecta al doble de mujeres que varones. Entre el 50 y 90% de los pacientes presentarán en algún momento de la enfermedad síntomas urinarios y en 10% de los casos, la enfermedad debuta con síntomas urológicos. Algunos pacientes presentan durante muchos años una evolución relativamente leve de la enfermedad con frecuentes exacerbaciones y remisiones con mínima progresión, mientras que muchos pacientes presentan una incapacidad progresiva y severa desde el comienzo de la enfermedad. La causa exacta de la enfermedad es desconocida, aunque la etiología más aceptada es la autoinmune. La lesión de EM es un área focal de desmielinización llamada placa y localizada en la sustancia blanca del SNC. En las placas existe una marcada disminución de las oligodendroglías (células que fabrican la mielina) y un aumente de los astrocitos fibrosos. En primer lugar, se produce una reacción inflamatoria aguda con destrucción de la mielina por fagocitosis. El edema asociado con la inflamación incrementa el tamaño de la placa y causa más deterioro neurológico. Tras la fase aguda, el edema de la placa disminuye con la consiguiente mejoría de los síntomas neurológicos. Después de muchos ataques se produce la cicatrización extensa de SNC con disfunción neurológica severa. Los sitios donde más frecuentemente se observan las placas son: nervio óptico, cerebro, cerebelo, médula espinal dorsal y corteza cerebral. Los nervios motores se afectan inicialmente, respetándose los nervios sensitivos hasta las etapas finales de la enfermedad.
La conducción del impulso nervioso en los axones con mielina normal se trasmite de forma saltatoria entre los nodos de Ranvier que son interrupciones periódicas de la mielina. En los axones con zonas en las que falta la mielina como ocurre en la EM, la velocidad de conducción del impulso nervioso se enlentece. En los pacientes con EM, la conducción nerviosa puede ser disminuida por fiebres, ciertos medicamentos, enfermedades sistémicas, traumatismos y situaciones de stress.
Los síntomas urológicos más frecuentes son: micción muy frecuente con urgencia y escape de orina y nicturia (micción muy frecuente durante la noche. En 25% de los casos se observan síntomas obstructivos con chorro fino, sensación de micción incompleta. Frecuentemente se asocia incontinencia de heces, estreñimiento y disfunción sexual.
El examen físico el estado del/la paciente oscila entre la cuadriplejia severa y la deambulación normal. Los pacientes con paraplejia aguda generalmente presentan retención aguda de orina asociada (RAO) que obliga a la colocación de sonda vesical.
El estudio Urodinámico muestra una incidencia elevada de hiperreflexia del detrusor y disinergia. Al igual que el cuadro neurológico puede cambiar, lo mismo sucede con los síntomas urológicos. Generalmente las placas localizadas por encima del sacro producen hiperreflexia del detrusor mientras que las localizadas a nivel del sacro, producen arreflexia. Debido a que las placas a nivel de médula cervical son las que predominan, la hiperreflexia del detrusor es el hallazgo más frecuente en 50-80% de los pacientes. En el 20-30% se observa arreflexia. En 30-70% de los casos son hiperreflexia se observa disinergia vésico-esfinteriana. Los pacientes con arreflexia presentan vejigas de gran capacidad con ausencia de sensación miccional y falta de relajación del esfínter durante el intento miccional. Los patrones urodinámicos pueden cambiar durante las diferentes fases de la enfermedad y un detrusor arrefléxico o hiperrefléxico pueden convertirse en una disinergia vesico-esfinteriana o viceversa. La disinergia es el patrón más frecuente en los pacientes con EM de larga duración y progresiva.
En 40-60% de los casos se asocia infecciones urinarias a repetición.
El objetivo del tratamiento de la EM es el control de los síntomas y la minimización de sus efectos en el paciente. El soporte psicológico es fundamental.
Como en todas las enfermedades de causa autoinmune el tratamiento se realiza con corticoides, aunque también se han ensayado ciclofosfamida, inmunosupresores y oxígeno hiperbárico.
El paciente debe evitar los factores que pueden precipitar los ataques como por ejemplo la fatiga, el calor, traumatismos, enfermedades, infecciones, etc. Se debería evitar la espasticidad con relajantes musculares como el Diazepam, los antidepresivos y la estimulación eléctrica.
Debido a que el estado del paciente puede variar, el tratamiento debe ser conservador y se deben evitar tratamientos irreversibles hasta que el paciente presente una progresión neurológica irreversible sin esperanzas de recuperación y hayan fracasado los tratamientos conservadores o se haya producido patología del tracto urinario superior.
En los casos con vejiga arrefléxica el auto cateterismo es el tratamiento más simple y más conservador. Si el paciente no tiene ayuda externa ni la suficiente destreza para el cateterismo, la sonda vesical permanente es la opción más apropiada.
La hiperreflexia del detrusor se trata con anticolinérgicos con los que el paciente se puede mantener estable durante años con una razonable calidad de vida. La esfinterotomía es una opción en la disinergia vésico-esfinteriana, aunque debería reservarse para los casos con enfermedad irreversible.
Se debe tener en cuenta que en un paciente con disinergia vésico-esfinteriana, la utilización de anticolinérgicos puede provocar empeoramiento de los síntomas.
Recientemente, la inyección vesical de toxina botulínica ha demostrado su utilidad para el tratamiento de los síntomas miccionales irritativos, aunque de momento su la indicación no está autorizada por la FDA ni por el Ministerio de Sanidad.
La neuromodulación de las raíces sacras es un tratamiento que se ha ensayado en pacientes con EM, aunque la limitación que presenta es que los pacientes en los que se utiliza, no se puede realizar estudios con RMN lo cual es un contratiempo ya que es un método diagnóstico muy importante para valorar la evolución de la enfermedad. La inyección de toxina botulínica en el esfínter estriado puede ser una forma de tratamiento de la disinergia vésico-esfinteriana, aunque tampoco ha sido aprobada dicha indicación.
La utilización de ampliación vesical, derivación continente, ilio vesicostomía o conducto ileal son necesarios en muy pocos casos.
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