Plasma rico en plaquetas en disfunción eréctil

¿Qué es la disfunción eréctil?

La disfunción eréctil (DE) se define como la incapacidad para lograr y mantener una erección suficiente para finalizar una relación sexual y que afecte negativamente tanto al hombre como a su pareja. La DE se presenta hasta en 50% de los hombres entre 40 y 70 años y hasta en 30% de hombres menores de 40 años (1). Se considera que en 2025 la DE afectará a 320 millones de hombres (2). Entre las causas que la producen destacan enfermedades (diabetes, hipertensión arterial, arteriopatías, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal, neurológicas) obesidad, edad, cirugías (prostatectomía radical, cistectomía, amputación de recto), enfermedad de Peyronie, medicamentos, alteraciones psicológicas (depresión, estrés, ansiedad). Los mecanismos por los que se llega a la DE son insuficiencia arterial, fibrosis del cuerpo cavernoso, excesivo depósito de colágeno, alteraciones en el endotelio de los vasos sanguíneos (3).

El tratamiento actual de la DE incluye: a- inhibidores de la fosfo diesterasa 5 (IPDE5) por vía oral; inyección intracevernosa (Caverject®) o aplicación intrauretral de vasodilatadores como el alprostadil en forma de supositorios o geles (Muse®, Virirec®), dispositivos de vacío (Vacuum) y finalmente prótesis de pene. La medicación oral produce efectos secundarios en más de 16% en los hombres que la utilizan y más de 50% de ellos la abandonan por dichos efectos o por interacción con otros fármacos o porque les produce miedo. La progresión de la DE llega a producir fibrosis del cuerpo cavernoso lo que lleva a pérdida de respuesta a la medicación.

En los últimos años la introducción de la medicina regenerativa en otros campos de la medicina ha incrementado el interés de la población en este tratamiento para DE lo que se confirma por el incremento de búsquedas en Google para plasma rico en plaquetas y ondas de choque de baja energía en la última década con un incremento de 279 veces (4).  Las búsquedas para PRP en DE aumentaron desde 11,2% en 2010 a 26% en 2020, mientras que para las ondas de choque el crecimiento fue de 0,1% en 2013 a 20% en 2020. Todos los tratamientos que tengan como objetivo el rejuvenecimiento o restitución de un órgano o de una función como la sexual en este caso y que además sean poco o muy poco agresivos tienen una elevada aceptación, aunque en muchos casos los estudios clínicos que los avalan son escasos y se consideran investigacionales por la American Urological Association y por la Sexual Medicine Society of North America (5).     

En el campo de la DE destacan tres tratamientos regenerativos: a- ondas de choque de baja intensidad (ver TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL CON ONDAS DE CHOQUE publicado en BLOG el 9 febrero de 2023); b- plasma rico en plaquetas; c- inyección de células madre (6).

Plasma rico en plaquetas en DE

El plasma rico en plaquetas es definido en la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) como un “volumen de plaquetas autólogo que contenga una concentración de plaquetas superior al nivel basal (150.000-350.000/micro litro de sangre)”. La ventaja de ser autólogo es que se evita el rechazo por lo que no se requiere la utilización de inmuno supresores.

El plasma rico en plaquetas (PRP) se utiliza desde hace varios años en otros campos de la medicina (7). Las plaquetas no solo participan en los procesos de coagulación de la sangre, sino que en los gránulos alfa que se encuentran en su interior, se almacenan además de proteínas hemostáticas y de adhesión citocinas y muchos factores de crecimiento inactivados:

1. PDGF (factor de crecimiento derivado de las plaquetas). Estimula la proliferación celular, la angiogénesis, la formación de colágeno y estimula los macrófagos.
2. TGF-β (factor de crecimiento transformador). Estimula la epitelización, regula la inflamación y el crecimiento óseo.
3. EGF (factor de crecimiento epidérmico). Favorece la angiogénesis y estimula el crecimiento de las células epiteliales.
4. FGF (factor de crecimiento de fibroblastos). Favorece la epitelización.
5. IGF-I e IGF-2 (factor de crecimiento insulínico).  Regula el crecimiento celular.
6. VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular), Favorece la formación de nuevos vasos sanguíneos.
7. EGF (factor de crecimiento endotelial). Estimula el crecimiento del endotelio de los vasos sanguíneos.
8. G-CSF (factor de estimulación de colonias de granulocitos).

El PRP tiene un rol de extrema importancia en la proliferación celular, angiogénesis (formación de nuevos vasos sanguíneos), regulación del flujo sanguíneo, neuro protección, mielinización de los axones, síntesis de colágeno.

¿Cómo se prepara el PRP?

El primer paso es la obtención de 20-40 ml de sangre del paciente por punción de una vena.  La sangre se coloca en tubos estériles especiales para que puedan ser centrifugados inmediatamente después de la extracción. La centrifugadora debe estar en el mismo sitio donde se aplicará el tratamiento con PRP. El tiempo y la velocidad de centrifugación dependen de las condiciones establecidas por el fabricante elegido ya que existen varios kits comerciales desechables que incorporan todo el material requerido para la producción del PRP. Se utilizan protocolos de centrifugación entre 2000 y 5000 revoluciones por minuto. El tiempo de centrifugación es de 8-10 minutos. En España existen al menos 10 dispositivos comercializados para la preparación del PRP.  Dependiendo de si se utiliza centrifugación única o doble y del tiempo y velocidad de centrifugado se pueden obtener diferentes formulaciones de PRP (con o sin leucocitos y diferentes concentraciones de plaquetas).

Las formulaciones más habituales que pueden ser obtenidas son: Plasma Rico en Factores de Crecimiento (PRGF), Plasma Rico en Plaquetas y Factores de Crecimiento (PRPGF), Plasma Rico en Plaquetas (PRP), Plasma Pobre en Plaquetas (PPP), Plasma Rico en Plaquetas y Rico en Leucocitos (LR-PRP), Plasma Rico en Plaquetas y Pobre en Leucocitos (LP-PRP). La manipulación se debe realizar en condiciones de esterilidad para evitar la contaminación con gérmenes.

La de granulación plaquetaria y la liberación de los factores de crecimiento y de otras moléculas bioactivas de su interior se realiza con activadores externos como el cloruro cálcico y la trombina o con congelación/descongelación.  Tras la activación se debe inyectar en los 5-8 minutos siguientes o menos que se deba aplicar en forma de gel para lo que se debe esperar a la gelificación de la muestra.

Evidencias experimentales del PRP en disfunción eréctil

Se han realizado varios estudios experimentales para valorar los mecanismos de acción del PRP en la disfunción eréctil (8-11). Los resultados han mostrado que se produce: 1- mejoría en la presión máxima en el interior del cuerpo cavernoso tras la estimulación del nervio cavernoso a 1 y 3 meses del tratamiento; 2- aumento de la mielinización de los axones del nervio cavernoso; 3- menor expresión de moléculas que estimulan la fibrosis (TGF beta1) en el interior del cuerpo cavernoso frente a los animales tratado con suero salino; 4- regeneración de tejido del cuerpo cavernoso por la formación de nuevos vasos sanguíneos.  

Estudios clínicos del PRP en disfunción eréctil

En un estudio se analizaron 75 pacientes con diferentes grados de severidad de DE que se aleatorizaron para recibir: 1- PRP activado con cloruro de calcio para facilitar la de granulación de las plaquetas (30 casos); 2- PRP activado mas sildenafilo (30 casos); 3- PRP no activado (15 casos) (12).  El PRP se administró en cada cuerpo cavernoso a razón de 4 ml en cada lado. El procedimiento se repitió cada semana durante 3 semanas. Los controles se realizan con cuestionario IIEF y doppler peneano con inyección de alprostadil a 1, 3 y 6 meses. Se observó mejora significativa en todos los parámetros. Uno de los elementos potencialmente limitantes para la utilización de PRP en DE es la rápida salida del producto del cuerpo cavernoso como efecto lavado. Para retrasarlo se ha convertido el PRP en una matriz de fibrina antes de inyectarlo (13).  El estudio realizado en 4 casos mostró resultados promisorios, aunque el número de pacientes es muy escaso.

En un estudio doble ciego, 60 hombres sexualmente activos con DE leve o moderada fueron aleatorizados en dos grupos (14). Se les aplicaron dos sesiones separadas por un mes de 10 ml de PRP o placebo inyectadas en el cuerpo cavernoso. Los individuos se valoraron previamente y a 1, 3 y 6 meses después de finalizar el tratamiento con cuestionario IIEF. No recibieron ningún otro tratamiento para la DE durante el período del estudio. A los 6 meses 69% de los hombres tratados con PRP mostraron mejoría clínica mientras que en los que recibieron placebo se observó mejoría en 26% de los casos y esa diferencia fue estadísticamente significativa. Los hombres que recibieron inyección de PRP estaban más satisfechos con el tratamiento que los que recibieron inyección de placebo.

En un estudio piloto con 15 casos con DE de causa vascular que no respondían al tratamiento oral con sildenafilo o tadalafilo y/o inyección intracavernosa de prostaglandina se les trato con 3 inyecciones de PRP separadas entre sí por 15 días (15). El resultado del tratamiento se valoró con cuestionarios IIEF-5, EHS, SEP y score de disconfort sexual previo y a 1, 3 y 6 meses. El score IIEF mejoró significativamente tras el tratamiento siendo 5 puntos superior al mes, 4 puntos a 3 meses y 3 puntos a 6 meses. Los otros cuestionarios no cambiaron significativamente. Antes del tratamiento solo 20% de los casos tenían erección suficiente para penetrar mientras tras el tratamiento 27% de los casos podían tener erección suficiente para la actividad sexual. 

En otro estudio con pacientes diabéticos y no diabéticos con DE que no respondían al tratamiento con medicación oral también se observó aumento significativo en el score IIEF-5 tras el tratamiento con PRP intracevernosa (16).

En una revisión sistemática sobre el tratamiento de la DE y de la incurvación peneana con inyección intracavernosa de PRP en humanos se observó en 6 estudios que el tratamiento fue eficaz exclusivamente en la DE, mientras que en 3 estudios la mejoría fue en las dos patologías (17).

Este mismo año se publicó un estudio en el que 100 hombres con disfunción eréctil leve o moderada fueron separados en dos grupos, uno recibió 3 inyecciones de 3 ml de PRP en cada cuerpo cavernoso cada 15 días mientras que otro grupo recibió 6 ml de suero (grupo placebo) (18). El seguimiento post tratamiento fue de 6 meses. El grupo tratado con PRP mostró una mejoría  significativa en los parámetros de la ecografía doppler y en el cuestionario de función sexual IIEF y SEP en 76% de los casos al mes del tratamiento, a los 3 meses la mejoría se observó en 72% de los casos mientras que a los 6 meses la mejoría se observó en 70% de los casos.  En el grupo tratado on placebo la mejoría se observó en 18%, 16% y 16% respectivamente.

Recientemente se han demostrado efectos sinérgicos entre el PRP y las ondas de choque de baja energía en hombres con disfunción eréctil (19).

Conclusiones

En los últimos años, la introducción del PRP en urología permite valorar su utilización en hombres con disfunción eréctil ya sea solo o asociado a ondas de choque como tratamiento opcional en casos que no responden a la medicación oral y que no desean la colocación de prótesis de pene. Es un tratamiento sencillo de preparar y seguro que puede beneficiar a un porcentaje elevado ce casos con disfunción eréctil.

Referencias

1. Kessler A, Sollie S, Challacombe B, et al. The global prevalence of erectile dysfunction: a review. BJU Int 2019; 124: 587-99.
2. Hui J, He S, Liu R, et al. Trends in erectile dysfucntion research from 2008 to 2018: a bibliometric analysis. Int J Impot Res 2020; 32: 32: 409-19.
3. Pastuszak AW. Current Diagnosis and Management of Erectile Dysfunction. Curr Sex Health Rep 2014; 6:164–76.
4. Yang SC, Weinberger JM, Shahinyan RH, et al. Regenerative therapies for erectile dysfunction: the influence of direct-to-consumen marketing on patient interest. Transl Androl Urol 2023; 12: 586-93.
5. Epifanova MV, Gvasalia BR, Durashov MA, Artemenko SA. Platelet-rich plasma therapy for male sexual dysfunction: ¿myth or reality? Sex Med Rev 2020; 8:106–13.
6. Raheem OA, Natale C, Dick B, et al. Novel treatments of erectile disfunction: review of the current literature. Sex Med Rev 2021; 9: 123-132.
7. Marx, RE.  Platelet-rich plasma (PRP): What is PRP and what is not PRP? Implant Dent. 2001, 10, 225–228.
8. Ding XG, Li SW, Zheng XM, et al. The effect of platelet-rich plasma on cavernous nerve regeneration in a rat model. Asian J Androl 2009; 11:215–21.
9. Wu CC, Wu YN, Ho HO, et al. The neuroprotective effect of platelet-rich plasma on erectile function in bilateral cavernous nerve injury rat model. J Sex Med. 2012; 9:2838–48.
10. Wu YN, Wu CC, Sheu MT, et al. Optimization of platelet-rich plasma and its effects on the recovery of erectile function after bilateral cavernous nerve injury in a rat model. J Tissue Eng Regen Med 2016; 10: E294–304.
11.  Liu MC, Chang ML, Wang YC. Revisiting the regenerative therapeutic advances towards erectile dysfunction. Cells 2020; 9:1250.
12. Epifanova, MV, Chalyi ME, Krasnov AO. Investigation of mechanisms of action of growth factors of autologous platelet-rich plasma used to treat erectile dysfunction. Urologiia 2017, 46–48.
13. Matz EL, Pearlman AM, Terlecki RP. Safety and feasibility of platelet rich fibrin matrix injections for treatment of common urologic conditions. Invest Clin Urol 2018; 59: 61-5.
14. Poulios E, Mykoniatis I, Pyrgidis N, et al. Platelet-rich plasma (PRP) improves erectile function: A double-blind, randomized, placebo-controlled clinical trial. J Sex Med 2021; 18: 926-35.
15. Schirmann A, Boutin E, Faix A, Yiou R. Pilot study of intra-cavernous injections of platelet-rich plasma (P-shot®) in the treatment of vascular erectile dysfunction. Prog Urol. 2022; 32:1440-45.
16. Zaghloul AS, El-Nashaar AM, Said SZ, et al. Assessment of the intracavernosal injection platelet-rich plasma in addition to daily oral tadalafil intake in diabetic patients with erectile dysfunction non-responding to on-demand oral PDE5 inhibitors. Andrologia 2022; 54:e14421.
17. Alkandari MH, Touma N, Carrier S. Platelet-Rich Plasma Injections for Erectile Dysfunction and Peyronie’s Disease: A Systematic Review of Evidence. Sex Med Rev 2022; 10:341-52.
18. Shaher H, Fathi A, Elbashir S, et al. Is Platelet Rich Plasma Safe and Effective in Treatment of Erectile Dysfunction? Randomized Controlled Study. Urology 2023 ; 175:114-19. 
19. Ruffo A, Stanojevic N, Iacono F, et al. 29 Treating erectile dysfunction with a combination of low-intensity shock waves (LISW) and platelet-rich plasma (PRP) injections. J. Sex. Med. 2018, 15, S318–S319.