Biopsia y Resonancia Magnética en el cáncer de próstata
Autor: Dr. Gilberto Chéchile – Instituto Médico Tecnológico. Prostate Institute Barcelona. España.
La Resonancia Magnética Nuclear y la Biopsia aportan a urólogos y oncólogos información para el diagnóstico y prevención del cáncer de próstata.
Resonancia Magnética Nuclear Multiparamétrica en el cáncer de próstata
Aunque la resonancia magnética nuclear se utiliza en el cáncer de próstata desde la década de los ochenta su utilidad se ha incrementado en los últimos años por la combinación de las imágenes convencionales T1 y T2 (morfológica) con varias modalidades funcionales de imagen como la difusión (DWI), el estudio dinámico con contraste (DCEI) y la espectroscopia (MRSI). Todo ello se conoce como RMN multiparamétrica. Esta resonancia es la técnica de imagen con mayor sensibilidad y especificidad en el cáncer de próstata ofreciendo información para el diagnóstico, la localización y la extensión del tumor. Es útil además para detectar tumores de la zona anterior de la próstata que no se alcanzan con la biopsia convencional.
Tipos de Resonancia Magnética Multiparamétrica
RMN morfológica, con imágenes en T1 y T2: las imágenes en T2 nos muestran la anatomía zonal de la próstata. La zona central consiste en una zona nodular y la intensidad de señal depende de la cantidad de tejido glandular que es hiperintenso (claro) y la cantidad de tejido estromal que es hipointenso (oscuro). La zona periférica normal de la próstata como tiene muchos ductos con secreciones se ve hiperintensa. Los cánceres de próstata que se producen en el 70% de los casos en la zona periférica se ven como una lesión hipointensa (oscura) rodeada por tejido normal que es hiperintenso (claro) en esa zona. Por el contrario, los cánceres de la zona central de la próstata que normalmente es hipointensa son muy difíciles de diferenciar en las imágenes en T2.
Las lesiones prostáticas benignas como la hiperplasia benigna de próstata, la prostatitis, las hemorragias o el post tratamiento con radioterapia o con hormonas también se ven como hipointensas, por lo que es difícil diferenciarlas del cáncer. Por ello, la sensibilidad y la especificidad de la RMN morfológica (T1 y T2) son muy variables en el diagnóstico del cáncer. Las principales indicaciones de las imágenes en T1 y T2 para el cáncer de próstata son la valoración de la invasión de la cápsula y de las vesículas seminales.
RMN funcional: estudio dinámico con contraste y espectroscopia. Estas funciones sirven para aumentar la sensibilidad y la especificidad de la RMN en el diagnóstico del cáncer de próstata según los diferentes fenotipos del tumor. La densidad celular se valora con la función de difusión (DWI), la angiogénesis que es la producción de vasos sanguíneos se valora con el estudio dinámico con contraste (DEC) y el metabolismo tumoral se valora con la espectroscopia.
Difusión (DWI): La difusión informa sobre el movimiento de las moléculas de agua. Los protones son más móviles en el tejido prostático normal, mientras que su movimiento es restringido en las zonas con más densidad celular como son las zonas tumorales. Por ello, el cáncer de próstata tanto en la zona periférica como en la zona central presenta una difusión mucho más reducida que las zonas de tejido benigno. En un meta-análisis de 22 estudios se ha observado correlación entre el grado de restricción de la difusión y la agresividad del tumor (Score de Gleason). La sensibilidad de la difusión fue de 62% y la especificidad fue de 90%. En otro meta-análisis de 10 estudios la combinación de imágenes en T2 y difusión dio una sensibilidad de 76% y una especificidad de 82%.
Estudio dinámico con contraste: Se inyecta por vía intravenosa una sustancia de contraste llamada gadolinium y se toman imágenes de la próstata cada 2,5 segundos. La mayoría de los cánceres de próstata muestran una rápida captación del contraste a diferencia del tejido prostático normal.
Espectroscopia: informa sobre la concentración relativa de metabolitos en la próstata como el citrato y la colina. El citrato es un marcador de tejido prostático normal, mientras que un aumento de la concentración de colina es sugestivo de cáncer. Se observó correlación entre el ratio colina-citrato y la agresividad del tumor. La espectroscopia es la técnica de RMN con mayor sensibilidad para diagnosticar cáncer de próstata (92%) y mayor especificidad que las imágenes en T2.
Sistema Pi-Rads de diagnóstico de lesiones
Todos estos parámetros se recogen en un score de 1 a 5 (sistema PI-RADS) donde las lesiones 1 son benignas, las 2 son posiblemente benignas, las 3 son dudosas, las 4 son posiblemente malignas y las 5 son muy posiblemente malignas. Por ello, los pacientes con lesiones PI-RADS 4 y 5 deben ser sometidas a biopsia y los que presentan lesiones 3 deben ser controlados muy estrechamente.
Biopsia ecoguiada en el cáncer de próstata
Es el método de biopsia de próstata más utilizado. Se obtienen a través del recto 6 muestras de cada lóbulo prostático ayudado con un ecógrafo introducido a través del recto. La biopsia se debe realizar si existe sospecha de tumor en el tacto rectal (nódulos o induraciones en la próstata) o en casos con elevación del PSA superior a 4 o incluso superior a 3 en hombres menores de 50 años luego de haber descartado otras causas prostáticas que puedan explicar la elevación del PSA (infecciones, inflamaciones, crecimiento benigno, etc.). Las complicaciones más frecuentes de la biopsia de próstata son sangrado por el semen (hemospermia), sangrado por la orina (hematuria, sangrado por el recto, imposibilidad de orina (retención de orina) o fiebre por infección de orina o de próstata (prostatitis aguda).
En los varones con PSA entre 4 ug/L y 10 ug/L la posibilidad de encontrar cáncer con la primera biopsia de 12 cilindros es de 40-45%. En 10%-20% de los casos con primera biopsia negativa, una segunda biopsia mostrará cáncer de próstata, mientras que una tercera biopsia mostrará cáncer en solo 10% de los pacientes.
Con el objetivo de reducir el porcentaje de casos falsos negativos (varones con biopsias negativas pero que tiene cáncer) se han intentado otras formas de biopsia de próstata como la biopsia por vía transperineal utilizando la técnica de braquiterapia que realiza el mapeo de toda la próstata obteniendo entre 20 y 30 cilindros de cada lóbulo prostático ya que se realiza con anestesia general o raquídea. Los cánceres detectados con esta técnica tienden a ser más pequeños y de grado menor. En pacientes con tres o más biopsias negativas El porcentajes de biopsias positivas con la técnica de braquiterapia llega a ser cercano a 50% de los cuales la mitad han sido Gleason 7 y 14% Gleason 8 o mayor. Solo 11% de los casos tenían tumores potencialmente insignificantes.
El porcentaje de complicaciones con la biopsia con técnica de braquiterapia es superior al de la biopsia transrectal como por ejemplo la posibilidad de presentar una retención urinaria que requiera colocar una sonda vesical. El porcentaje de infección y sepsis es menor al no realizarse por vía transrectal. Tampoco se produce alteración de la función sexual.
- Biopsia transperineal con plantilla, técnica de braquiterapia
Actualmente la biopsia es el único método para diagnosticar el cáncer de próstata. Sin embargo, presenta algunas complicaciones, ya que en muchos pacientes con valores de PSA reiteradamente elevados se debe repetir varias veces. El aumento del número de cilindros obtenidos con la biopsia transperineal con plantilla que es la misma técnica utilizada para implantar las fuentes de la braquiterapia permite al especialista urólogo detectar tumores localizados en la zona anterior de la próstata, a la cual no se puede llegar mediante la técnica habitual de biopsia de próstata por vía transrectal. Esta técnica permite realizar un mapeo de toda la glándula prostática sin riesgo de infección y diagnosticar entre el 30 y el 40% de pacientes con cáncer que no se diagnosticarían con la biopsia de próstata convencional.
La limitación de esta técnica es que debe realizarse con anestesia raquídea o general. En caso de que haya una biopsia convencional previa negativa, la detección con la técnica de braquiterapia es de 55%, con dos biopsias negativas es de 42% y con tres biopsias previas negativas será de 34%. Con la braquiterapia se puede llegar a todas las lesiones observadas en la RMN multiparamétrica. - Biopsia de próstata con fusión de imágenes
La técnica más nueva para detectar el cáncer de próstata combina las imágenes obtenidas con una Resonancia Magnética Nuclear multiparamétrica y las imágenes obtenidas en la ecografía transrectal en tiempo real, utilizando un programa informático para dirigir la aguja hacia las lesiones encontradas sospechosas de malignidad de grados 4 y 5 de PI-RADS. Con esta técnica la necesidad de biopsias en varones con elevación del PSA descendió 51%, el diagnóstico de cánceres de riesgo bajo descendió 89% y la detección de cánceres de riesgo intermedio y alto aumentó 18% comparado con las biopsias obtenidas solo con ecografía transrectal.
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