Incontinencia de orina femenina

Autor: Dr Gilberto E. Chéchile Toniolo. INSTITUTO MEDICO TECNOLOGICO. PROSTATE INSTITUTE. BARCELONA

Introducción

La incontinencia de orina femenina es la pérdida involuntaria de orina, que aunque no es una enfermedad grave puede afectar mucho la calidad de vida de las mujeres. Es una entidad muy frecuente que afecta hasta el 25% de las mujeres de todas las edades y que aumenta con la edad. Relación de la incontinencia con el embarazo

Durante el embarazo se producen cambios en el aparato urinario ya que el riñón aumenta la filtración de la sangre por lo que se produce mayor cantidad de orina y el 80% de las mujeres aumentan la frecuencia de las micciones en el tercer trimestre de embarazo. También aumenta el porcentaje de mujeres que presentan urgencia para orinar y en 10% a 20% de las embarazadas se produce incontinencia de orina por urgencia.

El parto también puede producir alteraciones en el aparato urinario inferior que aumentan en frecuencia al aumentar la edad de la mujer y el número de partos. La posibilidad de incontinencia y la severidad de la misma también aumentan en los casos de parto vaginal frente a la cesárea 21% frente a 13%.  

Tipos de incontinencia de orina femenina

Existen dos tipos de incontinencia de orina en las mujeres, la incontinencia de esfuerzo y la incontinencia por urgencia, aunque en algunas mujeres se pueden observar ambas formas de incontinencia al mismo tiempo (incontinencia mixta).

Incontinencia de esfuerzo

La incontinencia de esfuerzo se presenta cuando la mujer realiza esfuerzos que aumentan la presión en el abdomen (levantar pesos, toser, reír) sin que se produzca contracción del músculo vesical.  Se produce por hipermovilidad de la uretra y por la deficiencia del esfínter. La hipermovilidad de la uretra se produce por la debilidad de los músculos y los ligamentos pelvianos. La deficiencia del esfínter urinario se puede producir por una lesión del nervio pudendo y por lesiones en el esfínter interno y externo.       

Incontinencia por urgencia

Los síntomas de este tipo de incontinencia son: orinar muchas veces durante el día y la noche y urgencia para orinar en ausencia de infección de orina (que también puede producir esos síntomas). No se produce escape con los esfuerzos a menos que exista una incontinencia mixta. En la mayoría de las mujeres la incontinencia por urgencia se produce por contracciones involuntarias de la vejiga (vejiga hiperactiva o vejiga inestable).

Historia clínica

Muchos medicamentos pueden afectar el aparato urinario inferior incluido diuréticos, antidepresivos, antagonistas del calcio, alfabloqueantes por lo que se debe preguntar sobre el consumo de estos fármacos cuando se visita una mujer con incontinencia de orina.     

Se debe preguntar sobre las situaciones que provocan la incontinencia (con o sin esfuerzos). El número de veces que orina durante el día y la noche y el tipo de protección que utilizan (nada, salvaslip, compresas pequeñas, medianas o grandes o pañales). Con el examen físico se puede descartar la presencia de prolapso uterino, masas en la pelvis o abdomen, descenso de la vejiga (cistocele) o del recto (rectocele). Como los síntomas de urgencia para orinar pueden ser ocasionados por enfermedades neurológicas, se debe hacer un examen neurológico básico.

Diario miccional: Se debe solicitar a la paciente que registre la cantidad de líquido que consume, la hora que realiza las micciones, el volumen de las mismas y los episodios de incontinencia que presente durante el día y la noche (24 horas).

Test de la compresa: Para valorar los gramos de orina que se escapa se debe solicitar a la paciente que pese (con una báscula de cocina) las compresas que utilice durante 24 horas antes y después de usarlos. Se debe restar el peso de la compresa seca al peso de las mojadas con lo que se obtienen los gramos de orina escapada en las 24 horas. Ello permite valorar no solo la severidad de la incontinencia sino que además permite valorar la evolución del tratamiento al repetir la operación cada 4-6 semanas.

Exploraciones

Sedimento y cultivo de orina: útil para descartar infección de orina.

Ecografía renal y vejiga: útil para descartar lesiones que pueden producir aumento del número de micciones como las piedras o los tumores en la vejiga o retención crónica de orina.

Urodinamia:Es una exploración del aparato urinario inferior que permite valorar la función de la vejiga en su fase de llenado (cistometría) y de vaciado (estudio presión/flujo). En la fase de llenado se investiga la presencia de contracciones involuntarias del detrusor (músculo de la vejiga) que diagnosticaría una vejiga hiperactiva y en la de vaciado la presencia de obstrucción. Si no existe vejiga hiperactiva es probable que la incontinencia sea de esfuerzo producida por la hipermovilidad de la uretra o por deficiencias del esfínter.

Uretrocistoscopia: Aunque esta prueba no es útil para diagnosticar el tipo de incontinencia sirve para excluir otras lesiones que pueden producir síntomas urinarios.    

Tratamiento de la incontinencia de esfuerzo

1. Cambios en el estilo de vida. Se debe aconsejar a las mujeres a no beber más de un litro y medio de líquidos por día y no abusar de té, café  y alcohol. Si existe sobrepeso u obesidad se debe indicar que adelgace ya que solo con la pérdida de peso se observa mejoría de la incontinencia.
2. Fisioterapia del suelo vesical. Se observa mejoría de los síntomas urinarios y en el volumen escapado en 35% a 80% de los casos con incontinencia de esfuerzo leve a moderada por lo que es el tratamiento recomendado inicialmente. Es un tratamiento útil para la prevención de la incontinencia de orina que se observa antes o después del parte.
3. Tratamiento médico. El único fármaco autorizado para el tratamiento de la incontinencia de orina de esfuerzo es la duloxetina (Yentreve®) que es un inhibidor de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina y actúa mejorando la actividad del esfínter uretral estriado a través del sistema nervioso central. He demostrado que reduce la frecuencia de los episodios de incontinencia y que mejora la calidad de vida de las mujeres. El efecto adverso más frecuente es nauseas en 25% de los casos. Si se asocia a la fisioterapia del suelo pélvico se aumentan los porcentajes de mejoría. El tratamiento inicial es de 20 mg/2 veces al día durante 2 semanas antes de incrementarse a la dosis recomendada de 40 mg/2 veces al día.
4. Tratamiento quirúrgico. El objetivo de la cirugía es la restitución de la uretra al interior de la cavidad abdominal. Aunque las técnicas quirúrgicas por cirugía abierta por vía suprapúbica son efectivas y con una baja incidencia de complicaciones se han desarrollados técnicas menos invasivas y con un elevado porcentaje de solución de la incontinencia.
5. Cintas libres de tensión: El objetivo es, al igual que con la cirugía abierta suprapúbica, llevar la uretra a su sitio original dentro de la cavidad abdominal. La diferencia consiste en que se realiza a través de una pequeña incisión en la cara anterior de la vagina y dos pequeñas incisiones menores de 5 mm a los dos lados del pubis. Se pasa una cinta sintética de 5-6 mm de espesor que es la que lleva la uretra a su sitio original. Esta cinta debe mantener la uretra sin tensión para evitar la hipercorrección. Existen dos abordajes para colocar la cinta por debajo de la uretra:
6. Cinta libre de tensión suprapúbica. Se utiliza desde hace 20 años y es una de las técnicas más utilizadas, el porcentaje de éxito es cercano al 90%. Existe una técnica de arriba abajo y otra  de  abajo a arriba con similares resultados.
7. Cinta libre de tensión transobturador. Se utiliza desde hace 15 años y existen dos técnicas con similares resultados, una de fuera a dentro y otra de dentro a fuera. El porcentaje de éxito es similar al de la cinta libre de tensión suprapúbica aunque las posibilidades de lesión de la vejiga durante el procedimiento y la dificultad miccional post-operatoria son menores. Por el contrario, la posibilidad de erosión de la vagina  y el dolor en el muslo son más elevadas con la cinta transubturador.
8. Mini cinta suburetral con incisión única. Es una técnica mínimamente invasiva aunque los resultados objetivos a largo plazo son menores que con la cinta suprapúbica o transobturador.
9. Agentes de relleno uretrales: Consiste en la inyección por vía endoscópica de un material sintético por debajo de la mucosa uretral que ayuda a ocluir su abertura. Es una técnica poco invasiva que se puede realizar con anestesia local y que puede ser útil en las ancianas, en pacientes con muchas enfermedades asociadas o en mujeres en los que han fracasado otros tratamientos quirúrgicos. Los resultados son menores que los observa, dos con las cintas libres de tensión.

En las mujeres que se embarazan y tienen un parto luego de una cirugía para tratar una incontinencia de orina se observa un porcentaje superior de reaparición de la incontinencia frente a las que no se embarazan. Se observó reaparición de la incontinencia en 20% de los casos con parto vaginal y en 12,5% de los casos tras parto por cesárea.

Tratamiento de la incontinencia por urgencia (VEJIGA HIPERACTIVA)

1. Tratamiento médico. Se realiza con fármacos anicolinérgicos de los cuales hay varios en el mercado. Recientemente se realizó una revisión sistemática y un meta-análisis de 83 estudios que incluía más de 30.000 pacientes y 6 fármacos:  Oxibutinina (Ditropan®, Kentera®), Tolterodina (Urotrol®, Detrusitol®), Solifenacina (Vesicare®, Trospium (Uraplex®, Urivesc®), Fesoterodina (Toviaz®),  y Propiverina. Los resultados del estudio mostraron que con la medicación se observó una recuperación muy alta de la continencia y con disminución significativa de de los episodios de urgencia y del número de micciones durante 24 horas. También se observó una mejoría significativa en la calidad de vida de las mujeres. En estudios recientes se ha observado que la Solifenacina es superior a Tolterodina. Los efectos secundarios más frecuentes son sequedad de boca, visión borrosa, sequedad de boca, estreñimiento, náuseas, dispepsia y dolor abdominal. Recientemente se ha incorporado otro fármaco, Mirabegron (Betmiga®) que es un agonista de los receptores β3-adrenérgicos que producen relajación de la vejiga por lo que se observa aumento de la capacidad vesical. Una de las ventajas de este medicamento frente a los anticolinérgicos es que presenta menos efectos adversos (sequedad de boca).
2. Toxina botulínica. Se inyecta en el músculo vesical con una aguja a través de un cistoscopio que se introduce por la uretra. El tratamiento con toxina botulínica se reserva para los casos que no toleran los anticolinérgicos por efectos adversos o porque estos no son efectivos. Con una dosis de 200 UI de toxina botulínica, los efectos adversos más frecuentes son infección de orina en 30% de los casos e imposibilidad para orinar que requiere la colocación de una sonda o realizarse autocateterismo de la vejiga en 16% de los casos. Los episodios de incontinencia de orina se resuelven en 23% de los casos y se reduce el número micciones y la urgencia. Si se reduce la dosis de toxina botulínica a 100 UI la posibilidad de retención de orina se reduce  5,4% de los casos. En casos de mejoría de los síntomas con toxina botulínica, el tratamiento se debe repetir cada 6 meses aproximadamente. En un estudio en el que se compararon los resultados de toxina botulínica en un grupo de pacientes y de solifenacina 5 y luego 10 mg asociada a cloruro de trospium 60 mg no se observaron diferencias en la disminución de los episodios de incontinencia por urgencia. En cuanto a la calidad de vida, las mujeres tratadas con solifenacina y cloruro de trospium presentaron mayores porcentajes de sequedad de boca pero menor porcentaje de infección de orina o necesidad de auto-cateterismo vesical en los primeros dos meses del tratamiento.
3. Neuromodulación. Se reserva para casos que no responden o no toleran los anticolinérgicos o la toxina botulínica. Se puede realizar la neuromodulación sacra (estimulación del nervio sacro) o la neuromodulación periférica (estimulación del nervio tibial posterior). La neuromodulación sacra se realiza a través de un electrodo implantado permanentemente en el orificio de la tercera vértebra sacra (S3). Antes de la implantación permanente se comprueba su utilidad con un electrodo temporal. Los porcentajes de éxito en los diferentes estudios realizados oscilan entre 75% y 80% si se realiza la implantación temporal y luego la implantación definitiva. La limitación del tratamiento es el coste muy elevado del procedimiento y por el elevado índice de revisión quirúrgica (cercano al 40%) o de retirada del electrodo en 21% de las mujeres por falta de respuesta, infección o pérdida de la estimulación. En la neuromodulación del nervio tibial posterior (nervio motor y sensitivo que contiene fibras desde L4 a S3) se coloca una aguja en la parte inferior y posterior de la tibia por encima del maléolo. El tratamiento se realiza durante 30 minutos      una vez por semana durante 12 semanas y luego una vez por mes como mantenimiento. Se ha observado mejoría subjetiva y objetiva en cerca de 60% de los casos lo que es comparable a los resultados obtenidos con los fármacos anticolinérgicos.
4. Cirugía. En los casos que no responden a todos los tratamiento anteriores y que presenten síntomas muy severos que le imposibiliten la vida cotidiana se puede realizar tratamiento quirúrgico. Las técnicas utilizadas son la ampliación vesical con intestino o el conducto ileal.