Manejo de urgencia del escroto agudo

Autor: Dr. Gilberto Chéchile – INSTITUTO MEDICO TECNOLOGICO. PROSTATE INSTITUTE. BARCELONA

El escroto agudo es una entidad urológica de urgencias caracterizada por dolor agudo e intenso localizado en un hemi escroto, de aparición brusca y que se acompaña generalmente de signos locales y generales. Constituye un cuadro relativamente frecuente en un Servicio de Urgencias siendo la orqui epididimitis la etiología más frecuente en el adulto y la torsión testicular la más frecuente en niños y adolescentes.

Etiología

1. Causas testiculares:
   a – torsión testicular
   b – torsión de anexos testiculares (apéndice de Morgagni)
   c – infecciones (epididimitis u orquiepididimitis)
   d – traumatismo escrotal
   e – tumores testiculares o paratesticulares
   f – hidrocele, espermatocele, varicocele
   g – infarto testicular
   h – trombosis de vena espermática

2. Causas extra testiculares:
   a – hernia inguino-escrotal estrangulada
   b – paniculitis
   c – vasculitis
   d – edema escrotal idiopático
   e – gangrena de Fournier
   f – tendinitis del aductor

Torsión testicular

Es una emergencia quirúrgica ya que si no se realiza diagnóstico y tratamiento en un máximo de 6 horas se puede producir infarto testicular irreversible. Ya sea una torsión testicular verdadera (muy rara), en la que el testículo se retuerce sobre el epidídimo, o una torsión del cordón espermático en la que el giro se produce por rotación del testículo sobre el eje del cordón espermático, el resultado sobre la vascularización testicular, si no se trata con premura, lleva a la pérdida irremisible de la glándula. La incidencia es de 1 por cada 4.000 varones menores de 25 años. Su pico de aparición se produce entre los 13 y 17 años. En 4% de los casos se produce torsión del cordón espermático contra lateral. La torsión más frecuente en la adolescencia es la intra vaginal, mientras que la extra vaginal se presenta casi exclusivamente en el recién nacido o intra útero. En la mayoría de los casos la torsión es espontánea y se produce por falta de fijación del testículo y del epidídimo a las cubiertas que rodean el cordón espermático. Pueden existir factores desencadenantes como contracción del cremaster (frío, susto), ejercicio físico, tos, erección nocturna, esfuerzo defecatorio, testículos retráctiles, traumatismos.

Clínica

Dolor intenso de aparición brusca, irradiado o no al hipogastrio, pubis o región inguinal ipsilateral, frecuentemente se acompaña de síntomas generales como náuseas o vómitos, sin fiebre y sin síntomas miccionales irritativos. En ocasiones el paciente refiere antecedentes de episodios similares de corta duración resueltos espontáneamente (pseudo torsiones). Al examen físico el testículo se encuentra ascendido y doloroso (signo de Governeur) aunque muchas veces la exploración es dificultosa porque produce mucho dolor. La elevación del testículo no alivia el dolor como ocurre en la epididimitis (signo de Prehn). Sin embargo, no existe ningún signo patognomónico.

Diagnóstico

La analítica de orina suele ser normal al contrario que en las epididmitis. En el hemograma a menudo se observa leucocitosis. En pacientes con cuadros evolucionados el edema y la inflamación hacen necesaria la utilización de métodos de imagen y el más útil es la ecografía Doppler testicular con una sensibilidad entre 64 y 100% y una especificidad de 97-100%. Mide el flujo sanguíneo en el testículo afectado con una importante disminución del sonido aunque no descarta la torsión ya que en más de 20% de los casos el flujo se encuentra aumentado o normal dado que la hiperhemia que rodea el testículo puede simular el flujo. En lo que respecta a la ecografía el hallazgo más frecuente es la disminución de la ecogenicidad aunque puede observarse aumento de la ecogenicidad dependiendo del momento de la evolución en que se realiza el estudio. Cuando existe una sospecha clara de torsión de testículo está justificada la exploración quirúrgica rápida.  

Tratamiento

Se puede intentar la detorsión manual en urgencias con giro del testículo hacia fuera ya que en 60% de los casos la torsión es hacia la línea media. Si la maniobra aumenta el dolor se debe intentar la detorsión hacia dentro. Si la maniobra es efectiva, el dolor desaparece rápidamente y se puede comprobar la reaparición del flujo sanguíneo con una nueva ecografía Doppler. Aunque se produzca la detorsión manual, está indicada la exploración quirúrgica aunque se puede diferir algunas horas. Si no se produce la detorsión manual la cirugía debe ser lo más rápida posible ya que cuando consultan en urgencia generalmente el cuadro ya lleva unas horas de evolución. Si durante la cirugía el testículo está necrosado se debe extirpar y fijar el testículo contralateral. Si la viabilidad es marginal se debe detorsionar y aplicarle compresas tibias para ser reexaminados tras varios minutos. Si es viable se debe fijar al igual que el testículo contralateral. Aunque la producción de espermatozoides pueda estar dañada, la función endocrina (producción de testosterona) se puede conservar.

Evolución

En los testículos operados en las primeras 4-6 horas se produce atrofia testicular posterior en 8% de los casos, si la intervención se produce entre las 6 y 12 horas se observa atrofia en 36% de los casos y si se operan tras 12-24 horas la atrofia se observa en más de 60% de los casos.

Torsión de anexos testiculares (Hidátide sesil de Morgagni)

Constituye la segunda causa por orden de frecuencia del escroto agudo en niños o adolescentes. La hidátide sesil de Morgagni es un resto del cordón mulleriano y es la responsable del 90% de las torsiones de anexos testiculares. El cuadro clínico es de dolor testicular agudo de aparición súbita pero que raramente se acompaña de náuseas y vómitos. La exploración puede mostrar una masa entre la cabeza del epidídimo y el testículo. Si el cuadro está más evolucionado, el edema y la inflamación hacen imposible diferenciarlo de una torsión de testículo. Excepcionalmente se observa leucocitosis en el hemograma y el sedimento urinario es normal. La ecografía doppler permite visualizar flujo sanguíneo en el testículo. Si el cuadro clínico es claro no es necesaria la exploración quirúrgica y se debe tratar con analgésicos-antiinflamatorios.

SI EXISTEN DUDAS O SI EL DOLOR ES MUY INTENSO ESTÁ INDICADA LA EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA PARA CONFIRMAR QUE NO SE TRATA DE UNA TORSIÓN DE TESTÍCULO

Epididimitis-orquitis

La epididimitis aguda es la causa más frecuente de escroto agudo en adultos y es rara en adolescentes y en niños. Es la causa más común de errores diagnósticos que provocan la pérdida de testículos. En la mayoría de los casos el origen de la infección es por vía descendente (uretra, próstata, vejiga). Los gérmenes causales más frecuentes en varones menores de 40 años son los de las enfermedades de transmisión sexual (Chlamydia Trachomatis y Neisseria Gonorrhoae). La mayoría de los casos de epididimitis en niños o en hombres mayores son causados por patógenos urinarios normales (Coli, Proteus, Pseudomona, Klebsiella). En varones mayores generalmente la epididimitis no se produce por una uretritis previa, sino que se trata de bacteriurias por obstrucción urinaria. Si se afecta el testículo el cuadro se llama orqui-epididimitis. El tratamiento con amiodarona puede ocasionar una epididimitis no infecciosa.

La clínica se caracteriza por dolor e inflamación del epidídimo y si afecta el testículo la inflamación afecta a todo el hemi escroto y se acompaña de fiebre y síntomas generales (escalofríos, dolor lumbar ipsilateral referido, etc.). Generalmente va precedido por síntomas urinarios irritativos (infección urinaria o uretritis aguda). Aunque los síntomas iniciales ceden en pocos días, la inflamación del hemi escroto puede tardar 4-6 semanas en desaparecer y la induración del epidídimo puede persistir indefinidamente. En la analítica sanguínea se suele observar leucocitosis con desviación a la izquierda, más marcada si el germen causal es un gram negativo, que si se trata de una enfermedad de transmisión sexual. En el sedimento urinario se observará leucocitaria y bacteriuria si es por gram negativos. El cultivo identificará el gram negativo causal. Se pueden observar casos sin alteraciones en el sedimento, sin síntomas miccionales y que no reconozcan ningún contacto sexual sospechoso. La ecografía generalmente muestra el aumento de tamaño del epidídimo o de éste y del testículo y es de gran utilidad para descartar la presencia de abscesos. En la mayoría de los casos se observa además hidrocele reaccional. Las complicaciones que pueden observarse por una epididimitis aguda son abscesos, dolor crónico o infertilidad.

El tratamiento depende del grupo de edad afectado. En niños y hombres mayores el tratamiento empírico inicial es la ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas 2-4 semanas. En varones jóvenes se deben cubrir los gérmenes de transmisión sexual con una dosis de Ceftriaxona 1 gr intramuscular (dosis única) seguida de doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 10-15 días o incluso ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas durante 2 semanas.
El tratamiento debe de ser sintomático con reposo en cama 2-3 días, elevación del testículo con suspensorio, analgésicos y antiinflamatorios.
La infiltración del cordón con anestésicos locales produce mucha mejoría del dolor.

LOS PACIENTES CON SIGNOS DE SEPSIS, DIABÉTICOS, INMUNODEPRIMIDOS, ETC REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN HASTA QUE PASEN 24 HORAS SIN FIEBRE, TRAS LO CUAL SE PASA A TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO POR VIA ORAL.