Braquiterapia en cáncer de próstata. Experiencia del Instituto Médico Tecnológico y del Prostate Institute

Actualmente, la braquiterapia (BT) con Yodo-125 es uno de los tratamientos indicados para el tratamiento del cáncer de próstata de riesgo bajo e intermedio junto con la cirugía radical (CR) y la radioterapia externa (RT).

La braquiterapia tiene ventajas sobre los otros tratamientos.  

Ventajas de la braquiterapia frente a la radioterapia externa

• A diferencia de la radioterapia externa que se realiza en 35 sesiones diarias de lunes a viernes, o en 5 sesiones si se trata de radioterapia hipo-fraccionada (SBRT), la Braquiterapia se realiza en una sola sesión.

• El cáncer de próstata es un tumor radio sensible, lo que significa que, a mayor dosis de radiación administrada, mayor es la posibilidad de curación de la enfermedad.

• La dosis de radiación que recibe la próstata con Braquiterapia es de 160 Gy, mientras que con radioterapia externa o con SBRT no se pueden sobrepasar los 75-77 Gy para evitar las complicaciones vesicales o rectales.

• En la RT, al administrarse desde el exterior, para llegar a la próstata la radiación debe atravesar la vejiga y el recto (parte final del intestino) lo que produce efectos adversos en estos órganos como son: cistitis rádica, rectitis rádica, sangrado por la orina o por el recto, impotencia sexual (los nervios de la erección se localizan entre el recto y la próstata), etc.

• Con la Braquiterapia la radiación se realiza desde el interior de la próstata por lo que tanto la vejiga como el recto reciben muy poca radiación lo que evita efectos adversos tanto en esos órganos como en los nervios de la erección.

• El descenso de la radiación fuera de la próstata es rápida por lo que los tejidos de alrededor reciben escasa o nula radiación.

Ventajas de la braquiterapia frente a la cirugía radical

• Se realiza con anestesia raquídea, mientras que la cirugía requiere anestesia general.

• Alta hospitalaria a las pocas horas y sin sonda, mientras que la prostatectomía radical requiere ingreso entre 4 y 8 días, debiendo mantener la sonda vesical durante 7-12 días.

• La braquiterapia no produce incontinencia de orina. Por el contrario, la cirugía puede producir incontinencia de orina de grado variable (leve, moderada o severa) al menos durante 1-2 meses.

• La cirugía presenta una probabilidad de impotencia sexual entre el 50 y 70% mientras que la braquiterapia presenta una incidencia de impotencia sexual menor de 5% y ausencia de incontinencia urinaria. La impotencia que se puede presentar con la braquiterapia, responde en la mayoría de los casos al tratamiento con medicación oral como el Cialis®, Levitra® o Viagra®.

• Rápida incorporación del paciente a su actividad normal, que dependiendo de la actividad que desarrolle oscila entre pocas horas a pocos días.

Resultados oncológicos de la braquiterapia

Los resultados oncológicos de la braquiterapia se analizan determinando el porcentaje de pacientes libres de recidiva bioquímica con la definición de Phoenix.

Se considera que un paciente tiene recidiva bioquímica si el PSA se eleva 2 puntos por encima del valor más bajo (nadir). Por ejemplo, si el PSA más bajo que ha presentado ese paciente es 0,5, si se eleva a 2,5 se ha producido una recidiva bioquímica.

En los tumores de riesgo bajo, la recidiva bioquímica es de 2-8%, en los de riesgo intermedio 5-16% y en los de riesgo alto 8-30%.

Para los casos tratados con cirugía radical, como el PSA debe ser indetectable a los 30 días de la cirugía, se considera que existe recidiva bioquímica si el PSA se eleva a 0,2. 

 En un estudio que analizó la sobrevida libre de cáncer a los 15 años del tratamiento era de 79% en los casos tratados con braquiterapia lo que era comparable a los casos tratados con cirugía radical (1). El estudio sugiere que los pacientes tratados por cáncer de próstata deberían ser controlados al menos durante 15 años.

Resultados del tratamiento con braquiterapia en el Instituto Médico Tecnológico y Prostate Institute

En el período 2003-2021 hemos tratado con braquiterapia en tiempo real dinámico con Yodo-125 499 pacientes con cáncer de próstata.

Edad. La edad media fue de 65 años (45-84 años). Fueron menores de 60 años 125 casos, entre 60 y 70 años 227 casos y por encima de 70 años 147 casos.

Estadio tumoral. En 343 casos (68.7%) el estadio era T1c, en 77 casos era T2a, 61 casos t2b y 17 casos T2c.

Grado de Gleason en la biopsia. En 283 casos era Gleason 3+3, en 157 casos era Gleason 3+4, en 46 casos ere Gleason 4+3 y en 13 casos Gleason 4+4.

Volumen de próstata. El volumen medio fue de 40,7 cc (12-98 cc). En 104 casos el volumen era mayor de 50 cc.

 PSA. El PSA medio antes del tratamiento fue de 7,32 (1,2-48).

 Riesgo. En 230 casos el tumor era de riesgo bajo, en 235 era de riesgo intermedio y en 34 casos era de riesgo alto.

Recidiva tumoral. 

Se observó recidiva del tumor en 47 casos (9,4%). La recidiva se produjo en ganglios en 18 casos (3,6%), en próstata en 13 casos (2,6%) y en huesos en 8 casos (1,6%).

Recidiva tumoral según Gleason:

Gleason

• 3+3: 6,4%
• 3+4: 8,3%
• 4+3: 15,2%
• 4+4: 38.5%

Recidiva tumoral según Riesgo:

Riesgo

• Bajo: 94.3%
• Intermedio: 90.6%
• Alto: 76.5%

Sobrevida a 10 años según Gleason:

• Gleason 3+3: 95%
• Gleason 3+4: 84%
• Gleason 4+3: 87%

Sobrevida a 10 años según Riesgo:

• Riesgo bajo: 95%
• Riesgo Intermedio: 87%

Comparación de los resultados oncológicos de la braquiterapia, la cirugía radical y la radioterapia externa.

Se han realizado varios estudios que comparan los resultados oncológicos de la cirugía radical y la braquiterapia (2-4). Para poder hacer la comparación han utilizado la definición de recidiva bioquímica de la cirugía (PSA >0,2) en los dos tratamientos.  

Tanaka comparó los resultados oncológicos de la braquiterapia y la radioterapia externa (2). A los 5 años del tratamiento, el porcentaje de casos libres de recidiva bioquímica de los que recibieron braquiterapia era de 77% en los casos con tumor de riesgo bajo, 79% en los de riesgo intermedio y de 84% en los de riesgo alto. En los casos tratados con radioterapia externa, el porcentaje de casos libres de recidiva bioquímica era de 69%, 37% y 38% en los de riesgo bajo, intermedio y alto respectivamente.

Morris comparó la sobrevida libre de recidiva bioquímica entre pacientes tratados con braquiterapia y radioterapia externa (3). A los 7 años del tratamiento, los casos con tumor de riesgo intermedio tratados con braquiterapia mostraron mayor sobrevida libre de recidiva que los tratados con radioterapia (91% frente a 40%). En los casos con tumores de alto riesgo se observaron resultados similares (81% frente a 34%).

Tsumura comparó los resultados de la braquiterapia con la cirugía radical observando que la sobrevida libre de recidiva bioquímica fue similar con los dos tratamientos, 76% en los casos tratados con braquiterapia y de 74% en los tratados con cirugía (4).  

Curvas de sobrevida libre de recidiva según Gleason

Chi cuadrado para el log rank test=20,9 p=0,0001

Curvas de sobrevida libre de recidiva según Riesgo

Desde Urovirutal compartimos algunos consejos para pacientes con cáncer de próstata.

Referencias

1. Critz F.A., Benton J.B., Shrake P., Merlin M.L. 25-Year disease-free survival rate after irradiation for prostate cancer calculated with the prostate specific antigen definition of recurrence used for radical prostatectomy. J Urol. 2013; 189:878–883. 
2. Tanaka N., Asakawa I., Nakai Y., et al. Comparison of PSA value at last follow-up of patients who underwent low-dose rate brachytherapy and intensity-modulated radiation therapy for prostate cancer. BMC Cancer. 2017; 17:573.
3. Morris W.J., Pickles T., Keyes M. Using a surgical prostate-specific antigen threshold of >0.2 ng/mL to define biochemical failure for intermediate- and high-risk prostate cancer patients treated with definitive radiation therapy in the ASCENDE-RT randomized control trial. Brachytherapy. 2018; 17:837–844.
4. Tsumura H., Tanaka N., Oguchi T., Owari T., Nakai Y., Asakawa I., et al. Direct comparison of low‑dose‑rate brachytherapy versus radical prostatectomy using the surgical definition of biochemical recurrence for patients with intermediate‑risk prostate cancer. Radiat Oncol. 2022; 17:71.

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