Cirugía del tumor vesical con láser

Autor: Dr Gilberto E. Chéchile Toniolo. INSTITUTO MEDICO TECNOLOGICO. PROSTATE INSTITUTE. BARCELONA

Introducción

El tumor vesical es muy frecuente en Europa. Al igual que en el cáncer de pulmón, es mucho más frecuente en hombres, afectando en España a 7 hombres por cada mujer. La incidencia en nuestro país es de las más altas del mundo. Las regiones de España con mayor mortalidad por cáncer vesical son Andalucía y el área de Barcelona. La mayoría de los casos se diagnostican entre los 65 y los 75 años.

Un 70-75% de los casos de cáncer de vejiga se pueden atribuir al consumo de tabaco, y el resto a exposición a carcinógenos ocupacionales (trabajadores que están en contacto con gomas, tintes, pinturas, insecticidas, metal, cueros, minería y conductores). Otro factor de riesgo conocido es la infección de orina crónica.  

El 75% de los tumores vesicales iniciales son superficiales (invaden la mucosa o la submucosa) mientras que el 25% restante son infiltrantes porque invaden hasta la capa muscular.

Tratamiento del cáncer vesical superficial con bisturí eléctrico

El tratamiento convencional del cáncer de vejiga superficial (no infiltrante) que afecta a la mucosa y submucosa (estadio Ta y T1) es la resección transuretral (RTU) con bisturí eléctrico.

Las complicaciones más frecuentes de la RTU con bisturí eléctrico son: hemorragia, perforación de la vejiga por contracción del músculo obturador por la corriente eléctrica si el tumor se encuentra en las paredes laterales. Con el bisturí eléctrico la temperatura en el sitio del tratamiento se eleva hasta 300ºC lo que puede producir artefactos en el tejido extirpado que dificulte el diagnóstico por el patólogo. Además, en los pacientes en tratamiento con anticoagulantes el riesgo de sangrado severo que requiera reintervención quirúrgica y transfusiones aumenta considerablemente. Por otro lado, el aumento de la expectativa de vida provoca que los tumores se presenten en una población con edades muy avanzadas y con severas enfermedades asociadas.

Es por todo ello que en los últimos años se han incorporados tratamientos poco agresivos como el láser con la finalidad de aumentar la seguridad y eficacia de la RTU, reducir los efectos secundarios, disminuir la estancia hospitalaria de los pacientes y reducir el número de días con sonda.

Tratamiento del cáncer vesical superficial con láser

Aunque se han utilizados varios tipos de láseres desde la década de los ochenta, los más utilizados actualmente en el tratamiento del tumor vesical son el láser Thulium y el Holmium. Los resultados obtenidos con ambos láseres son similares en lo que respecta a seguridad y efectividad en comparación a la RTU con bisturí eléctrico. 

Ventajas del tratamiento con láser

1. Permite operar pacientes on tumor vesical muy ancianos y con severas enfermedades asociadas.
2. La cirugía con láser al no utilizar corriente eléctrica se evita la perforación vesical que se puede producir con el bisturí eléctrico.
3. Con el láser no se alcanzan las elevadas temperaturas que se producen con el bisturí eléctrico por lo que el tejido extirpado se puede analizar con mayor seguridad diagnóstica.
4. La energía del láser se puede ajustar según sea el tamaño del tumor a tratar.
5. Los láseres Thulium y Holmium son menos invasivos ya que penetran muy poco en la vejiga (0,25 mm) por lo que producen menos dolor postoperatorio y causan un mínimo sangrado por lo que no afectan la visibilidad del cirujano durante el tratamiento. 
6. El menor sangrado reduce la necesidad de irrigación de la vejiga con suero y reduce por lo tanto el tiempo que se deja la sonda y el tiempo de ingreso hospitalario.
7. Con el láser no se produce contracción del nervio obturador como sucede con el bisturí eléctrico que puede producir perforación de la vejiga si el tumor está localizado en paredes laterales.
8. Los láseres son más efectivos para coagular y permiten que el tumor se extirpe en bloque si es menor de 1,5-2 cm. En tumores de mayor tamaño se debe cortar en 2-3 trozos para poder extraerlo por la uretra.   

Modo de aplicación del láser

El láser de Thulium y el de Holmium se aplican con una fibra de 550 o de 1000 micras.  En el Thulium la energía puede ser continua o pulsada, desde 10 a 50 vatios dependiendo del tamaño del tumor a tratar. tumor que se deba tratar. El líquido de irrigación es suero salino y se utiliza un resector de flujo continuo de 24F o 26F con una óptica de 30 grados. La energía utilizada con el Thulium no produce lesiones en el tejido resecada como se observa con la energía pulsada del Holmium.

Resultados del tratamiento del tumor vesical con láser

Varios estudios han mostrado que los resultados obtenidos con láser han sido superiores a los obtenidos con el bisturí eléctrico con menor incidencia de complicaciones y por requerir menor tiempo de sonda postoperatorio.

En los tumores de paredes laterales de la vejiga, en la cirugía con bisturí eléctrico si se perfora la vejiga por contracción del nervio obturador la sonda se debe mantener al menos 7-10 días hasta que cicatrice. En los casos tratados con láser no se observa ni contracción del obturador ni perforación de la vejiga. Los tratados con bisturí eléctrico presentaron más síntomas irritativos postoperatorios que los tratados con láser.  El tiempo de irrigación de la vejiga con suero, el tiempo de sonda y el tiempo de ingreso hospitalario fueron menores en los pacientes tratados con láser. Por otro lado, los tumores localizados cerca del meato ureteral pueden ser extirpados pueden ser extirpados sin lesionar de dicho meato.

 En un estudio realizado en 6 centros europeos se comparando los resultados del tratamiento de tumor vesical con láser (thullium y Holmium) o RTU con bisturí eléctrico (monopolar/bipolar). El tamaño medio del tumor fue 2,1 cm y el más grande fue de 5 cm. La hemoglobina tras la cirugía fue inferior en los casos tratados con bisturí eléctrico lo que indica que se produjo más sangrado que en los casos tratados con láser. 

En un estudio de meta análisis en el que se analizaron 7 estudios que comparaban la RTU con bisturí eléctrico y el tratamiento con láser se observó que el láser fue mejor que la RTU con bisturí eléctrico. Los casos tratados con láser presentaron menor incidencia de contracción del nervio obturador por lo que presentaron menos perforación de la vejiga. Además, los tratados con láser necesitaron una sonda vesical durante menos días y el ingreso hospitalario fue más corto. Se observaron complicaciones solamente en 1.4% de los 355 casos tratados con láser y ninguna de ellas puso en riesgo la vida de los pacientes.

En una revisión en la que se analizan 13 estudios publicados hasta enero de 2017, se compararon los resultados de la RTU con bisturí eléctrico (1037 pacientes) y la enucleación con láser (975 pacientes) en pacientes con tumor vesical. No se observaron diferencias en el tiempo operatorio. La enucleación con láser fue superior a la RTU con bisturí eléctrico en el resto de las variables: tiempo de sonda, días de ingreso, reflejo del obturador, perforación vesical e irritación vesical. Además, la enucleación con láser ofrece más seguridad en el resultado de la anatomía patológica porque afecta menos el tejido del tumor extirpado. 

En un estudio publicado en 2019, se compararon 136 pacientes con tumor vesical tratados con láser Thulium con 120 pacientes tratados con RTU con bisturí bipolar. El tiempo quirúrgico fue menor en los operados con láser de Thulium (26 versus 37 minutos), al igual que fue menor el tiempo de ingreso hospitalario (3 versus 5 días), el tiempo de irrigación de la vejiga en el postoperatorio 6 versus 15 horas) y los días con sonda vesical (2 versus 4 días). Se encontró músculo en la pieza quirúrgica en un porcentaje mayor de pacientes operados con láser frente a los operados con bisturí eléctrico. 

En los pacientes con tumores vesicales pequeños (menores de 1 cm.), con menos de 5 tumores, con citologías negativas y sin alteración de la coagulación, el tratamiento con láser se puede realizar con sedación y con un ingreso de pocas horas. 

¿En qué casos está indicado el tratamiento de tumor vesical con láser?

• Riesgo de sangrado por estar en tratamiento anti coagulante o con bajo número de plaquetas (plaquetopenia).
• Múltiples patologías asociadas.
• Edad muy avanzada.
• Tumores localizados muy cerca del meato ureteral.
• Tumores localizados en paredes laterales (riesgo de perforación de la vejiga).
•  Mujeres con tumores grandes dado que las paredes vesicales son muy finas y se perfora durante la RTU con bisturí eléctrico.
• Tumores en divertículo vesical dado que carecen de capa muscular y se perfora con la cirugía con bisturí eléctrico.
• Tumores extensos. 

¿Qué ventajas ofrece el láser sobre la cirugía con bisturí eléctrico?

• Menor posibilidad de sangrado y transfusión de sangre.
• Menor tiempo de sonda vesical.
• Ingreso en clínica de pocas horas (<24 horas).
• Extirpación en bloque del tumor lo que facilita el diagnóstico patológico al no existir lesiones térmicas en los tejidos producidas por el bisturí eléctrico.
• En tumores menores de 1 cm realización con ingreso en unidad de corta estancia.
• Menor porcentaje de recidiva de los tumores. Varios estudios han mostrado que con láser las recidivas a 2 y 3 años de seguimiento son inferiores que con el bisturí eléctrico.

Por todas estas ventajas, el tratamiento de los tumores vesicales con láser es el tratamiento de elección en pacientes de edades muy avanzadas, con severas patologías asociadas, en tratamiento con anticoagulantes o con alteraciones severas de la coagulación. Dado la menor incidencia de complicaciones como la perforación de la vejiga por reflejo del obturador estaría indicado en los tumores localizados en paredes laterales, cúpula o en cercanía de los meatos o en mujeres dado que la pared de la vejiga es muy fina.  

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