Utilización del plasma rico en plaquetas en pacientes con estenosis de uretra tratados con uretrotomía interna

Gilberto Chéchile. Instituto Medico Tecnológico; Prostate Institute Barcelona; España.

¿Qué es la estenosis de uretra?

La estenosis de uretra es una patología que se caracteriza por el estrechamiento de la luz uretral a causa de fibrosis del epitelio de la uretra y del cuerpo esponjoso. Esta se puede originar en cualquier segmento de la misma. La causa más frecuente es la idiopática, seguida por la iatrogénica, debido a instrumentación del tracto urinario inferior, luego se encuentran los traumatismos y las causas infecciosas [1].

La sintomatología de esta patología es la derivada de la obstrucción del tracto urinario inferior, ya sean síntomas irritativos u obstructivos.

Diagnóstico de la estenosis de uretra

Para su diagnóstico, además de la sintomatología, existen diferentes tipos de estudios complementarios a realizar, entre los cuales se encuentran la uretrocistografía retrograda (determina la obstrucción y la longitud de la misma), la uretrocistoscopia (determina con exactitud la estenosis, pero no puede determinar su longitud) y la ecografía de uretra (para determinar la longitud y el tamaño de la espongiofibrosis).

Tanto la Asociación americana de Urología (AUA) como la Sociedad Internacional de Urología (SIU) recomiendan como primera línea de tratamiento en las estenosis de menos de 2cm de longitud, la uretrotomía interna, con un porcentaje de curación de un 23%-60% [1]. En los procedimientos posteriores el porcentaje de curación disminuye significativamente entre un 60% y 100% según la etiología [2]. Estos múltiples procedimientos, no solo incrementan el porcentaje de recidiva, sino que, al generar mayor espongiofibrosis, condiciona una mayor probabilidad de fracaso a la hora de realizar una uretroplastia por vía abierta [1]. La dilatación uretral, es un procedimiento que se utiliza con frecuencia en la práctica diaria y tiene los mismos porcentajes de recidiva que la uretrotomía interna.

En los pacientes donde el tratamiento endoscópico está indicado, la incisión comienza en la cicatriz hasta poder dar paso al uretrotomo y termina en mucosa uretral sana, para permitir que la luz de la misma quede ampliada. Este corte se hace con cuchilla fría o laser. El objetivo es un mayor calibre de la luz uretral.

Debido al gran porcentaje de recidiva se han utilizado diversos tipos de sustancias como, la Mitomicina C, colchicina, triancinolona, incluyendo la Braquiterapia, para mejorar los resultados de la técnica quirúrgica. Ninguna de estas demostró mejorías significativas [3].              

Plasma rico en plaquetas

El plasma rico en plaquetas (PRP) es un producto autólogo que contiene una alta concentración de plaquetas y de factores de crecimiento como, el factor de crecimiento endotelial (VEGF), factor de crecimiento insulínico (IGF), TGFb1, y crecimiento del fibroblasto (FGF), etc. [5,6,7].  El PRP ha demostrado, en diferentes especialidades, como la traumatología, dermatología, cirugía plástica y reconstructiva entre otras, tener un importante rol, no solo regenerativo, sino también, antiinflamatorio y bactericida.

Dentro de la gran variedad de productos denominados PRP encontramos el Endoret® (prgf) que es un plasma 100% autólogo enriquecido en plaquetas, que no requiere ninguna sustancia química para su activación, por lo que su utilización no presentar efectos secundarios. Asimismo, cumple con todas las exigencias regulatorias exigidas por la agencia española de medicamento y productos sanitarios y con certificados sanitarios CE.

Dentro de las características más importantes del Endoret®, se encuentra la regeneración tisular, modulando la angiogénesis e inflamación, la liberación de moléculas antibacterianas y factores concretos, que se encargan de movilizar células progenitoras desde la medula ósea o de nichos periféricos al área de utilización [8].  Por otro lado, es el único producto de estas características, que no incorpora la serie blanca en su composición hecho que lo dota de excelentes propiedades anti-inflamatorias como ya se mencionó.

Actualmente, en la literatura mundial, solo se encuentran tres artículos que tratan esta temática. El primer artículo y más reciente (2017) publicado en Journal of Urology [9] es un trabajo experimental en ratas, donde se demuestra que el grupo de ratas al que se le realizo la uretrotomía interna y se le coloco PRP, presentaron menor porcentaje de colágeno tipo 1 que al grupo que solo se le realizo la uretrotomía interna, cabe destacar que el colágeno tipo 1 es un factor importante para la fibrosis.  El segundo es un trabajo donde utiliza un gel de PRP en uretroplastias a cielo abierto [10] y el tercero es un artículo donde plantea una hipótesis sobre la utilización del PRP modificado bloqueando el factor B1 [3].

 Por estos motivos, pensamos que el tratamiento endoscópico con uretrotomía interna y la inyección submucosa de Endoret® (prgf) en el sitio del corte, mejorará la regeneración y la integridad de los tejidos y así disminuirá la tasa de recurrencia de estenosis.

Objetivo

Determinar la eficacia del Endoret®, en el tratamiento de la estenosis de uretra vía endoscópica.

Material y Método

Estudio piloto prospectivo fase 2, para evaluar la eficacia de la utilización de plasma rico en plaquetas en el tratamiento endoscópico de la estenosis uretral. Se observara si se reduce el porcentaje de recidivas comparado con los datos ya existentes en la literatura mundial.

Criterios de inclusión

• Pacientes mayores de 18 años
• Al menos una uretrotomía interna por estenosis de uretra
• Estenosis uretrales de menos de 2 cm de longitud.
• Tener menos de tres uretrotomías internas o dilataciones uretrales realizadas.
• Ser capaz de comprender las explicaciones acerca de los beneficios potenciales y los riesgos de participación en el ensayo clínico.
• Aceptar la participación en el estudio mediante la firma del consentimiento informado.

Criterios de exclusión

• Estenosis uretrales de más de 2 cm de longitud.
• Más de 3 uretrotomías internas o dilataciones uretrales por estenosis de uretra recidivantes.
• Radioterapia pelviana.
• Incapacidad para cumplimentar correctamente los cuestionarios.

Selección de la muestra

En las visitas urologías del Instituto Medico Tecnológico y clínica Corachan, cuando los urólogos detectaban un paciente con patología estenótica de uretra, informaran al paciente la posibilidad de recibir un tratamiento en estudio (utilización de plasma rico en plaquetas luego de la uretrotomía interna) y formar parte del mismo. Se les programara una consulta con Dr. Carrara quien explicara con detalle el protocolo y le solicitara la firma del consentimiento informado, en caso de aceptación. Luego de la aceptación, se completarán las pruebas necesarias que requiere el estudio.

Cálculo del tamaño de la muestra

Dado que no existe literatura para determinar la muestra, comenzaremos incluyendo 9 pacientes y en base a los resultados se ampliará la misma.

Procedimientos pre uretrotomías internas

• Recolección de antecedentes patológicos y quirúrgicos.

Para el diagnóstico de la patología estenótica se le realizara al paciente las siguientes pruebas:

• Flujometría: para valorar la fuerza del chorro miccional y el patrón de curva del mismo, también será útil para el seguimiento de los pacientes.
• Uretrocistografía: para determinar ubicación y longitud de la estenosis.
• Ecografía uretral: para determinar grosor de espongiofibrosis.
• Cistoscopia: para valorar el calibre de la estenosis, ubicación real y vitalidad de mucosa uretral.
• IPSS: dato objetivo de la sintomatología del paciente.

Acto operatorio

• Anestesia general o epidural.
• Posición de litotomía, asepsia antisepsia y campos estériles.
• Gel lubricante en uretra.
• Se ingresa con uretrotomo 21 French hasta área estenótica y se introduce guía de seguridad por orifico estenótica hasta llegar a vejiga. Se retira uretrotomo manteniendo posición de guía.
• Se re ingresa a uretra en paralelo a la guía hasta anillo estenótico, se practica corte con cuchilla fría en hora 12 del anillo estenótico hasta poder sobrepasar estenosis con uretrotomo.
• Se procede a la inyección de 8 a 16cc de Endoret® (prgf) (fracción rica), con aguja endoscópica de 5 French, en toda el área donde se realizó el corte y sobre los bordes de mucosa sana para estimular la proliferación tisular.
• Embeber sonda Foley de silicona pura N18 French con la fracción pobre del Endoret® (prgf) previo a su colocación.
• Un día de internación y 7/14 días de sonda para lograr la máxima acción del Endoret® (prgf) en el sitio quirúrgico.

Seguimiento

• Flujometría e IPSS al mes y a los 3, 6 y 12 meses del procedimiento y luego semestralmente.
• Cistoscopia para valorar aspecto de la cicatriz y calibre de la luz uretral  a los 3, 6 y 12 meses, luego anualmente.

Criterios de recidivas

• Flujometría: Q max menos de 10ml/seg.
• Cistoscopia: Imposibilidad de atravesar el área estenótica con cistoscopio flexible 14 French. Se interpreta que si con un calibre de 14 French se puede llegar hasta vejiga se descarta que la obstrucción sea por causa de la uretra.
• IPSS: Mayor a 15.

Cronograma del estudio