Balón Optilume® en tratamiento poco agresivo de la estenosis de uretra

Author: Dr Gilberto E. Chéchile Toniolo. INSTITUTO MEDICO TECNOLOGICO. PROSTATE INSTITUTE. BARCELONA

¿Qué es la estenosis de uretra?

La estenosis de uretra es un estrechamiento de la luz uretral ocasionado por la fibrosis del cuerpo esponjoso que rodea la uretra (1). Afecta a 0,6% de los hombres y es más frecuente a partir de los 55 años de edad.  La uretra bulbar es la más frecuentemente afectada.

Causas de la estenosis de uretra

La estenosis de uretra puede ser ocasionada por: traumatismos de pelvis, manipulación de la uretra (sondaje), cirugías trans uretrales de próstata o vejiga (iatrogenia) o inflamación (balanitis xerótica) (2).

Tratamiento de la estenosis de uretra

El primer tratamiento de la estenosis de uretra bulbar es la dilatación o la uretrotomía endoscópica (corte de la estrechez con bisturí o con láser). La efectividad de ambos tratamientos es similar (3). La posibilidad de éxito del primer tratamiento a los 12 meses es de 50% si la estenosis de menor de 2 cm de longitud. Al aumentar el tiempo desde el tratamiento, el porcentaje de éxito va disminuyendo. Por otro lado, a mayor longitud de la estenosis menor porcentaje de éxito del tratamiento.

En los casos en los que se debe repetir el tratamiento por haber fracasado el primer intento, el porcentaje de éxito también disminuye.  

La definición de fallo del tratamiento de la estenosis de uretra varía en los estudios publicados. Algunos autores utilizan los síntomas, otros el flujo urinario máximo por debajo de 15 ml/seg, otros por debajo de 12 ml/seg, mientras otros ponen el límite en 10 ml/seg. En algunos estudios se considera fallo la imposibilidad de pasar un catéter o un cistoscopio de calibre 14, 16 o 19 mientras que otros consideran la necesidad de una re-intervención como un fracaso del tratamiento.

Uretrotomía

Consiste en cortar la estrechez desde el interior de la uretra con un pequeño cuchillo o con láser y permitir que la herida cicatrice dejando una sonda en la uretra 5-10 días para asegurar que las paredes de la uretra queden separadas hasta cicatrizar. El proceso es exitoso si la estrechez no reaparece con el paso de los meses.  

Con la primera uretrotomía, a los 2 años 60% de los casos estaban bien, mientras que en 40% se había necesitado una segunda uretrotomía. Tras la segunda uretrotomía la efectividad es de 20%, mientras que si se realiza una tercera uretrotomía la efectividad es de 0% (4). 

En una revisión en 2012 se observó que el 90% de los casos con estenosis de uretra habían recidivado tras el tratamiento con uretrotomía (5). 

El elevado porcentaje de fracaso del tratamiento ha llevado a investigar tratamientos adicionales como la inyección de sustancias en la estrechez (corticoides, captopril, mitomicina C, ácido hialurónico) o tratamiento oral (corticoides, tamoxifeno) (6). Los resultados obtenidos con la inyección de sustancias en la estenosis varías según las publicaciones (7).

¿Qué es Optilume®?

Es un tratamiento mínimamente invasivo de la estenosis de uretra desarrollado en respuesta a la demanda de procedimientos que disminuyan el elevado porcentaje de recidivas que presenta la uretrotomía interna.

Optilume® combina la dilatación mecánica con un balón y la liberación de una sustancia llamada paclitaxel que es un agente quimioterápico que se utiliza en el tratamiento de tumores desde 1990, ya que bloquea la división de las células (mitosis). Además de su utilización en el tratamiento de algunos cánceres, Paclitaxel se utiliza desde 2004 en el tratamiento de las estrecheces de las coronarias. Desde entonces se han tratado muchos millones de pacientes en todo el mundo, siendo un tratamiento seguro y muy bien tolerado.

¿Cómo actúa paclitaxel?

Paclitaxel tiene varios mecanismos de acción sobre las células:

1. estabilización de los microtúbulos;
2. inhibe la división;
3. retarda la migración;
4.  inmuno-modulación;
5. reduce la proliferación.

Como inhibidor de la división de las células (mitosis) paclitaxel impide el crecimiento de nuevos tejidos y previene la fibrosis que lleva a la recidiva de la estenosis.

Tras la dilatación de la estenosis con el balón, se libera paclitaxel con la finalidad de limitar la proliferación de las células de musculo liso y la fibrosis con aparición de una cicatriz.

¿Qué ventajas tiene paclitaxel?

1. Es hidrofóbico por lo que se absorbe rápidamente en los tejidos de la uretra evitado que sea arrastrado por lo orina o el suero de irrigación durante el tratamiento.
2. La vida media del paclitaxel es larga (días) lo que facilita que actúe durante un tiempo prolongado.
3. La liberación es sostenida.
4. La aplicación del paclitaxel es en toda la circunferencia reduciendo el riesgo de sobredosis (8). 

¿Cómo se utiliza Optilume®?

Antes del tratamiento se debe determinar la longitud de la estenosis de uretra y el diámetro de la uretra normal con la finalidad de elegir la medida del balón más apropiado para el caso. Existen varias medidas de balón, el más utilizado en las estenosis de uretra bulbar (la más frecuente) es 30F, aunque también hay balones de 18F, 24F y 36F. La longitud de los balones disponibles es de 3 y 5 cm. El balón seleccionado debe ser al menos un centímetro más largo que la estenosis. Si la estenosis es mayor de 2 cm se utiliza el balón de 5 cm (9).

Aunque es recomendable utilizar radiología en la colocación, no es imprescindible ya que se ha medido previamente la longitud de la estenosis.

1. Se coloca una guía metálica en la uretra hasta llegar a la vejiga con el extremo flexible.
2. Se avanza el cistoscopio rígido o flexible hasta el extremo distal de la estenosis.
3. Se avanza el catéter Optilume® a través del canal de trabajo del cistoscopio rígido o flexible.
4. El balón se debe ubicar a lo largo de la estenosis asegurando que al menos 5 mm del balón se encuentra fuera de la estenosis (en uretra sana). Esto permitirá visualizar el balón durante el proceso de inflado, asegurando que se encuentra en la situación correcta.
5. Para asegurar que la liberación de paclitaxel es distribuye por toda la estenosis se debe esperar al menos un minuto para que la superficie del balón se hidrate en la uretra. Si se utiliza radiología, comprobar que los marcadores que tiene el balón estén localizados en la situación correcta. Se puede poner contraste y suero en el balón para ser visualizado con la radiología. Para inflar el balón se utiliza una bomba de presión para alcanzar al menos las 15 atmósferas. El balón de llena con contraste yodado y suero (50:50).
6. Inflar lentamente el balón con el aparato de presión. Para los balones de 18 y 24F la presión debe ser de 12 atmósferas, mientras que para los de 30F la presión ideal es de 10 atmósferas. Para 36F debe utilizarse 8 atmosferas.
7. Se mantiene la presión al menos 5 minutos para asegurar que el paclitaxel se transfiere a los tejidos. En tejidos muy fibrosos se puede mantener el balón más de 5 minutos.
8. Se desinfla el balón y se retira lentamente cuando está vacío.
9. Se pasa una sonda 12F a vejiga a través de la guía metálica.
10. Alta hospitalaria a las 2-4 horas.
11. Se retira la sonda en consultorio a las 72 horas.

Resultados de Optilume®

Se realizó un análisis realizado con 457 pacientes con estenosis de uretra bulbar de menos de 3 cm de longitud tratados con Optilume® seguidos entre 3 meses y 5 años tras el tratamiento. Se observó que el tratamiento fue seguro y efectivo con mejoría significativa de los síntomas urinarios y el flujo miccional post operatorio (10). El tratamiento con Optilume® fue exitoso en 81% de los casos. 

Los síntomas urinarios determinados con el cuestionario IPSS disminuyeron una media de 13 puntos.  El flujo máximo aumentó una media de 10 ml/seg. En 9,5% de los casos se observaron complicaciones leves (dificultad miccional transitoria, sangre o infección en la orina).

En el estudio ROBUST III realizado en 22 hospitales de Estados Unidos y Canadá se analizaron 127 pacientes con estenosis de uretra bulbar menor de 3 cm, cuestionario IPSS mayor de 11 y flujo máximo menor de 15 ml/seg (11). En 79 casos se utilizó Optilume® y en 48 casos se utilizó dilatación de la estenosis. Todos los casos habían sido tratados previamente con una media de 3 (2-10) tratamientos endoscópicos que habían fracasado. A los dos años 78% de los casos tratados con Optilume no habían requerido otro tratamiento, mientras que en el grupo tratado con dilatación solo 24% no habían necesitado otro tratamiento. 

En España se trataron con Optilume® 238 pacientes con estenosis de uretra bulbar (88%) con una longitud media de 1,5 cm (0,5-5,3 m) (12).  El tratamiento fue exitoso en 74% de los casos con un seguimiento medio de 8 meses.

En el estudio ROBUST I, con 53 pacientes con estenosis de uretra anterior tratados con Optilume®, se observó que en 72% de los casos no se había necesitado un nuevo tratamiento tras 5 años de seguimiento (13). El flujo máximo subió de 5 ml/seg antes del tratamiento a 19,9 ml/seg tras 5 años. 

REFERENCIAS

1. Santucci RA, Joyce GF, Wise M: Male urethral stricture disease. J Urol. 2007, 177:1667-74.
2. Alwaal A, Blaschko SD, McAninch JW, Breyer BN. Epidemiology of urethral strictures. Transl Androl Urol. 2014 Jun;3(2):209–13.
3. Steenkamp J, Heyns C, de Kock M. Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures: a prospective, randomized comparison. J Urol. 1997;157(1):98–101.
4. Steenkamp JW, Heynes CF, de Kock ML. Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures: a prospective, randomized comparison. J Urol 1997; 157: 98-101.
5. Veeratterapillay R, Pickars RS. Long-term effect of urethral dilatation and internal urethrotomy for urethral strictures. Curr Opin Urol 2012; 22 467-473.
6. Redshaw JD, Broghammer JA, Smith TG et al. Intralesional injection of mitomycin C at transurethral of bladder neck contracture may offer limited benefit: TURNS Study Group. J Urol 2015; 193: 587-592.
7. Pranata FH, Hidayatullah F, Kloping YT el al. The efficacy and safety of mitomycin C intra urethral injection to prevent recurrent urethral stricture: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond) 2022; 77: 103576.
8. Barbalias D, Lappas G, Ravazoula P, et al.: Evaluation of the Distribution of Paclitaxel After Application of a Paclitaxel-Coated Balloon in the Rabbit Urethra. J Endourol. 2018; 32: 381–6.
9. Elterman DS, Coutinho K, Hagedorn JC. How I Do It: The Optilume drug-coated balloon for urethral strictures. Can J Urol. 2020; 27:10322-10328.
10. Estaphanous P, Khalifa AO, Makar Y Efficacy and Safety of Optilume Drug-Coated Balloon for Urethral Stricture Treatment: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus 2024; 16: e74069.
11. VanDyke ME, Morey AF, Coutinho K, et al. Optilum drug coated balloon for anterior urethral stricture: 2-year results of the ROBUST III trial. BJUI Compass. 2023; 5:366-373.
12.  Ballesteros C, Campos F, Povo I. Eficacia y seguridad del balón de dilatación uretral Optilume® en la práctica real: análisis multicéntrico en España. 
13. DeLong J, Virasoro R, Pichardo M, et al. Long-term outcome of recurrent bulbar urethral stricture treatment with the Optilume drug-coated balloon: five-years results from the ROBUST I study. J Urol 2025; 213: 90-98.