Ondas de choque en prostatitis crónica / síndrome de dolor pelviano crónico

Gilberto E Chéchile. INSTITUTO MÉDICO TECNOLÓGICO, PROSTATE INSTITUTE BARCELONA

Las ondas de choque se utilizan en urología desde la década de los ochenta habiendo sido utilizadas inicialmente para el tratamiento no invasivo de la litiasis urinaria y de lesiones traumatológicas (fascitis, tendinitis, etc.). Desde hace algunos años se han investigados como tratamiento de otras enfermedades urológicas y no urológicas. Dentro del tratamiento de lesiones urológicas se destacan la disfunción eréctil, enfermedad de Peyronie, prostatitis crónica no bacterianas, síndrome de dolor pelviano crónico, incontinencia de orina, vejiga inestable, cistitis intersticial (1).

Mecanismo de acción de las ondas de choque

La onda de choque tiene dos fases, una de alta presión (presión aproximada de 100 mega pascales (MPa) en 10 nanosegundos (ns) seguida de una fase de presión negativa de unos -10-20 MPa en microsegundos (2).  Dependiendo de la fuente y del diseño de los aparatos existen cuatro formas de ondas de choque (focalizada, desfocalizada, planar y linear). La energía de las ondas de choque produce en el cuerpo humano efectos físicos, químicos y biológicos (3). Las ondas de choque de alta intensidad se utilizan para la desintegración de los cálculos urinarios (superior a 100 MPa), mientras que las ondas de coque de baja intensidad se utilizan para la regeneración de los tejidos (aproximadamente de 5 MPa)

Acción de las ondas de choque sobre los tejidos

Las ondas de choque de baja intensidad actúan a nivel microscópico nivel intra y extracelular, provocando la regeneración de los tejidos. En lo que respecta a la energía liberada por las ondas de choque de baja energía en los tejidos es inferior de 0,2 mili julios (mJ)/ mm² mientras que las generadas por las ondas de alta energía es superior a 0,2 mJ/ mm² (4). El paso de las ondas de choque a través de las membranas celulares en la fase física y físico química aumenta la permeabilidad y libera moléculas en el interior de las células como ATP e iones.

En la fase final, las ondas de choque inducen la liberación de factores de crecimiento, citocinas, interleucinas, linfocitos T y otras moléculas que producen diferentes efectos biológicos como proliferación celular (5).

Efectos de las ondas de choque

Efectos anti-inflamatorios. Las ondas de choque reducen la expresión de factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), del factor nuclear kappa B NF-ĸB), y de COX2, todos ellos con marcados efectos pro inflamatorios (6).

Efectos sobre la angiogénesis. Las ondas de choque estimulas la formación de nuevos vasos sanguíneos a través de la liberación de factores de crecimiento vascular (VGF), fibroblástico (FGF) y de células estromales (SDF-1), interleucinas (IL-8), óxido nitroso. Las ondas de choque mejoran la cicatrización de las heridas en diabéticos y en casos con gangrena de Fournier través de la formación de nuevos vasos sanguíneos.

Proliferación celular. Las ondas de choque promueven la proliferación de las células a través de la liberación del VGF y de la IL-8. Estos efectos mejoran la función del miocardio en casos con enfermedad coronaria rebelde al tratamiento con medicación.

Aumento de la permeabilidad de la membrana celular. Las ondas de choque aumentan temporariamente la permeabilidad de las membranas celulares permitiendo el paso de fármacos. A nivel de la vejiga aumenta la entrada de toxina botulínica en un modelo animal. 

Regeneración de los nervios. Las ondas de choque facilitan la regeneración de los axones a través de la proliferación de las células madre y reducen la atrofia muscular

 Resumiendo, los efectos de las ondas de choque en los tejidos del cuerpo se producen en 3 niveles:

1. NEOVASCULARIZACION (Se generan nuevos vasos sanguíneos)
2. DIFERENCIACION DE LAS CÉLULAS MADRE.
3. ACTIVACION CELULAR Y DE FACTORES DE CRECIMIENTO.

El proceso de activación se produce por el mecanismo vibratorio sobre el tejido al que queremos tratar provocando una secuencia de estímulos mecánicos sobre las células que produce cambios en la membrana (activa su regeneración), en el núcleo celular y en los organelos (mitocondrias, etc.). Se activan múltiples factores de crecimiento celular: a- factor de crecimiento insulínico 1 (IGF-I); b- factor de crecimiento plaquetario (PDGF); c- factor de crecimiento vascular (VEGF); d- factor de crecimiento beta de los fibroblastos (b-FGF), e- factor de crecimiento transformador beta (TGF-beta). Además, se activan cinasas, prostaglandinas y varios procesos enzimáticos que se producen en el interior de las células (fosfatasa del fosfoglucano, oxido sintetasa, etc).

Todos estos procesos llevan a una disminución de los procesos inflamatorios y la regeneración de los tejidos. Los efectos de las ondas de choque sobre los tejidos varían dependiendo de la intensidad de la energía utilizada.

Las ondas de choque se han investigado en varios campos de la urología y las enfermedades más estudiadas con esta forma de tratamiento son: enfermedad de Peyronie, disfunción eréctil, prostatitis crónica y dolor pelviano crónico, incontinencia de orina.

Ondas de choque en prostatitis crónica / síndrome de dolor pélvico crónico

La prostatitis crónica se presenta en hombres generalmente jóvenes y se caracteriza por síntomas inespecíficos localizados en el periné, bajo vientre, pene síntomas urinarios, dolor durante la actividad sexual. Afecta a 10% aproximadamente de los hombres, aunque en algunos estudios llega a afectar a 25%. Dentro de este grupo se encuentran la prostatitis crónica abacteriana tipo IIIa o IIIb según existan o no glóbulos blancos en la secreción prostática o en el semen.  Se han utilizado varias líneas de tratamiento como antibióticos, anti inflamatorios, alfa bloqueante, inhibidores de la alfa 5 reductasa, aunque en muchas ocasiones no son efectivos y se deben buscar otro tipo de tratamiento (acupuntura, fisioterapia, termoterapia, etc.). Con el objetivo de mejorar la sintomatología recientemente se han publicado estudios que analizan los resultados de las ondas de choque de baja energía en el tratamiento de hombres con prostatitis crónica (1).

Los mecanismos de acción de las ondas de choque en hombres con prostatitis crónicas son diversos. Se ha observado disminución de la inflamación a través de la degradación de COX 2 (ciclo oxigenesa 2), similar al efecto producido por los antinflamatorios no esteroideos. Otros efectos observados fueron la supresión de interleucina 1beta (IL-1β), caspasa-1, factor de crecimiento del nervio (NGF, factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) que es una citosina liberada por las células del sistema inmunitario que interviene en la inflamación (7,8). Todos estos mecanismos inhiben la inflamación y el dolor en la próstata

Varios estudios comparativos con placebo han mostrado que las ondas de choque son efectivas en hombres con prostatitis crónica produciendo mejoría significativa en el dolor, la calidad de vida y las molestias miccionales comparadas con placebo (9,10). Los efectos se valoraron con diferentes cuestionarios de síntomas de prostatitis crónica NHI-CPSI), síntomas urinarios (IPSS), de función sexual (IIEF) y de calidad de vida.

Recientemente se publicaron los resultados de un estudio con 215 casos con prostatitis crónica tratados con ondas de choque y seguidos durante 48 meses (11). SE observó hasta 53% de mejoría en el cuestionario de síntomas de prostatitis crónica (NIH-CPSI), 51% de mejoría en los síntomas urinarios con el cuestionario IPSS e incremento de 18% en la función sexual con el cuestionario IIEF.

Protocolo de tratamiento

Al igual que en otras patologías urológicas tratadas con ondas de choque, no se han realizado estudios comparativos con diferentes números de disparos y de energía utilizada. En la mayoría de los estudios realizados en los últimos años en pacientes con prostatitis crónica se han utilizado 3000 disparos por sesión, una sesión por semana y durante 4 a 6 semanas. La energía utilizada más frecuentemente fue de 0,25 mJulios/mm², y la frecuencia fue de 3 y 4 Herzios.

Conclusiones de las ondas de choque en prostatitis crónica

En los hombres con síntomas de prostatitis crónica que no responden al tratamiento medicamentoso, las ondas de choque han mostrado su efectividad para mejorar significativamente los síntomas y la calidad de vida. Los resultados se mantienen hasta 4 años. Otra de las ventajas de este tratamiento es que puede ser repetido en cualquier momento en un futuro si los síntomas reaparecen o se agudizan.

REFERENCIAS

1. Chen PY, Cheng JH, Wu ZS, Chuang YC. New Frontiers of Extracorporeal Shock Wave Medicine in Urology from Bench to Clinical Studies. Biomedicines. 2022; 10: 675.
2. Ogden, JA, Tóth-Kischkat A, Schultheiss, R. Principles of Shock Wave Theraphy. Clin Orthop Relat Res 2001; 387: 8-17.
3. D´Agostino MN, Craig K, Tibalt E, Respizzi S. Shock wave as biological therapeutic tool: From mechanical stimulation to recovery and healing, through mechanotransduction. Int J Urol 2015; 24: 546-52.
4. Wang B, Cheng JH, Chuang YC. Reed-Maldonado AB, Ly K, et al. Potential applications of low-energy shock waves in functional urology. Int J Urol 2017; 24: 573-581. 
5. Yu T, Junger WG, Yuan C, et al. Shockwaves increase T-cell proliferation and IL-2 expression through ATP reléase, P2X7 receptors, and FAK activation. Am J Physiol CEll Physiol 2010; 298: C457-C464.
6. Leu S, Huang TH, Chen YL, Yip HK. Effect of extracorporeal shockwave on angiogenesis and anti-inflamation: molecular-cellular signaling pathways. Shock Med 2018; 6: 109-116.
7. Jeon S, Zhu G, Kwon E, et al. Extracorporeal shock wave therapy decreases COX-2 by inhibiting TLR4-NFκB pathway in a prostatitis rat model. Prostate. 2019; 79:1498–1504.
8. Wang H, Tyagi P, Chen Y, et al. Low Energy Shock Wave Therapy Inhibits Inflammatory Molecules and Suppresses Prostatic Pain and Hypersensitivity in a Capsaicin Induced Prostatitis Model in Rats. Int. J. Mol. Sci. 2019; 20:4777.
9. Zimmermann R, Cumpanas A, Hoeltl L, et al. Extracorporeal shock-wave therapy for treating chronic pelvic pain syndrome: A feasibility study and the first clinical results. BJU Int. 2008; 102:976–80.
10. Skaudickas D, Telksnys T, Veikutis V, et al. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic pelvic pain syndrome. Open Med. 2020; 15:580–85.
11. Wu W, Bamodu O., Wang Y, et al. Extracorporeal Shockwave Therapy (ESWT) Alleviates Pain, Enhances Erectile Function and Improves Quality of Life in Patients with Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome. J. Clin. Med. 2021; 10:3602.