Ondas de choque en disfunción eréctil

Gilberto E Chéchile. INSTITUTO MÉDICO TECNOLÓGICO, PROSTATE INSTITUTE BARCELONA Y ALMERÍA

Las ondas de choque se utilizan en urología desde la década de los ochenta habiendo sido utilizadas inicialmente para el tratamiento no invasivo de la litiasis urinaria y de lesiones traumatológicas (fascitis, tendinitis, etc.). Desde hace algunos años se han investigados como tratamiento de otras enfermedades urológicas y no urológicas. Dentro del tratamiento de lesiones urológicas se destacan la disfunción eréctil, enfermedad de Peyronie, prostatitis crónica no bacterianas, síndrome de dolor pelviano crónico, incontinencia de orina, vejiga inestable, cistitis intersticial (1).

Mecanismo de acción de las ondas de choque

La onda de choque tiene dos fases, una de alta presión (presión aproximada de 100 mega pascales (MPa) en 10 nanosegundos (ns) seguida de una fase de presión negativa de unos -10-20 MPa en microsegundos (2).  Dependiendo de la fuente y del diseño de los aparatos existen cuatro formas de ondas de choque (focalizada, desfocalizada, planar y linear). La energía de las ondas de choque produce en el cuerpo humano efectos físicos, químicos y biológicos (3). Las ondas de choque de alta intensidad se utilizan para la desintegración de los cálculos urinarios (superior a 100 MPa), mientras que las ondas de coque de baja intensidad se utilizan para la regeneración de los tejidos (aproximadamente de 5 MPa)

Acción de las ondas de choque sobre los tejidos

Las ondas de choque de baja intensidad actúan a nivel microscópico nivel intra y extracelular, provocando la regeneración de los tejidos. En lo que respecta a la energía liberada por las ondas de choque de baja energía en los tejidos es inferior de 0,2 mili julios (mJ)/ mm² mientras que las generadas por las ondas de alta energía es superior a 0,2 mJ/ mm² (4). El paso de las ondas de choque a través de las membranas celulares en la fase física y físico química aumenta la permeabilidad y libera moléculas en el interior de las células como ATP e iones.

En la fase final, las ondas de choque inducen la liberación de factores de crecimiento, citocinas, interleucinas, linfocitos T y otras moléculas que producen diferentes efectos biológicos como proliferación celular (5). 

Efectos anti-inflamatorios. Las ondas de choque reducen la expresión de factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), del factor nuclear kappa B NF-ĸB), y de COX2, todos ellos con marcados efectos pro inflamatorios (6).

Efectos sobre la angiogénesis. Las ondas de choque estimulas la formación de nuevos vasos sanguíneos a través de la liberación de factores de crecimiento vascular (VGF), fibroblástico (FGF) y de células estromales (SDF-1), interleucinas (IL-8), óxido nitroso. Las ondas de choque mejoran la cicatrización de las heridas en diabéticos y en casos con gangrena de Fournier través de la formación de nuevos vasos sanguíneos.

Proliferación celular. Las ondas de choque promueven la proliferación de las células a través de la liberación del VGF y de la IL-8. Estos efectos mejoran la función del miocardio en casos con enfermedad coronaria rebelde al tratamiento con medicación.

Aumento de la permeabilidad de la membrana celular. Las ondas de choque aumentan temporariamente la permeabilidad de las membranas celulares permitiendo el paso de fármacos. A nivel de la vejiga aumenta la entrada de toxina botulínica en un modelo animal. 

Regeneración de los nervios. Las ondas de choque facilitan la regeneración de los axones a través de la proliferación de las células madre y reducen la atrofia muscular

Resumiendo, los efectos de las ondas de choque en los tejidos del cuerpo se producen en 3 niveles:

1. NEOVASCULARIZACION (Se generan nuevos vasos sanguíneos)
2. DIFERENCIACION DE LAS CÉLULAS MADRE.
3. ACTIVACION CELULAR Y DE FACTORES DE CRECIMIENTO.

El proceso de activación se produce por el mecanismo vibratorio sobre el tejido al que queremos tratar provocando una secuencia de estímulos mecánicos sobre las células que produce cambios en la membrana (activa su regeneración), en el núcleo celular y en los organelos (mitocondrias, etc.). Se activan múltiples factores de crecimiento celular: a- factor de crecimiento insulínico 1 (IGF-I); b- factor de crecimiento plaquetario (PDGF); c- factor de crecimiento vascular (VEGF); d- factor de crecimiento beta de los fibroblastos (b-FGF), e- factor de crecimiento transformador beta (TGF-beta). Además, se activan cinasas, prostaglandinas y varios procesos enzimáticos que se producen en el interior de las células (fosfatasa del fosfoglucano, oxido sintetasa, etc).

Todos estos procesos llevan a una disminución de los procesos inflamatorios y la regeneración de los tejidos. Los efectos de las ondas de choque sobre los tejidos varían dependiendo de la intensidad de la energía utilizada.

Las ondas de choque se han investigado en varios campos de la urología y las enfermedades más estudiadas con esta forma de tratamiento son: enfermedad de Peyronie, disfunción eréctil, prostatitis crónica y dolor pelviano crónico, incontinencia de orina.

Ondas de choque en disfunción eréctil

Se define disfunción eréctil (DE) la incapacidad de mantener una erección suficiente para alcanzar una vida sexual satisfactoria. La incidencia de la DE se incrementa con la edad del hombre y oscila entre 30% y 65% entre los varones entre 40 y 65 años. La fisiopatología de la DE es multifactorial con mecanismos complejos que incluyen alteraciones vasculares, neurológicas u hormonales. El tratamiento más utilizado para la DE es la medicación vía oral con inhibidores de la 5 fosfo diesterasa. Sin embargo, 30-35% de los casos no responden al tratamiento o este les produce efectos secundarios que imposibilitan su utilización. En algunos casos, la DE es consecuencia de la afectación de los nervios erectores producida por una cirugía radical por cáncer de próstata o de vejiga y en esos casos, es posible que la medicación oral no sea efectiva.  

Desde el año 2010 se han utilizado las ondas de choque de baja energía para el tratamiento de la DE y, aunque se desconoce el mecanismo exacto por el que estas actúan se considera que produce la formación de nuevos vasos sanguíneos por la activación y liberación del factor de crecimiento del endotelio vascular y por estimulación de la regeneración de los nervios (7).

Dado que hasta el momento no existen parámetros objetivos para evaluar la efectividad de las ondas de choque en la DE, los resultados del tratamiento se valoran con cuestionarios de actividad sexual como el SHIM y el IIEF. Estos cuestionarios valoran diferentes parámetros de la erección como la frecuencia y rigidez de la erección, la posibilidad de penetración y la confianza en alcanzar una erección todos con una escala de 0 a 5.

En los últimos años varios estudios han evidenciado mejoría en los cuestionarios de actividad sexual de unos 4 puntos lo que se considera que es una mejoría clínica significativa (1,8,9).  Se ha observado respuesta favorable tanto en los pacientes que habían respondido como en los que no habían respondido a los inhibidores de la 5 fosfo diesterasa y en pacientes con DE producida por diabetes. Todos los estudios han demostrado que las ondas de choque mejoran significativamente el aporte sanguíneo a los cuerpos cavernosos del pene, aunque no se conoce el mecanismo exacto por el que se consigue esa mejoría.

Protocolo de tratamiento de las ondas de choque

No se han realizado estudios comparativos para conocer cuál es el mejor esquema de tratamiento de la DE con ondas de choque. En los estudios iniciales se utilizaban un máximo de 3000 disparos por sesión y una o dos sesiones por semana entre 4 y 6 semanas. En los últimos años, se ha incrementado el número de disparos hasta 6000 por sesión, una o dos veces por semana y entre 4 y 9 semanas de duración del tratamiento. La energía utilizada osciló entre 0,16 y 0,25 mjulios/mm² (9,10). Existen evidencias que muestran que los esquemas de tratamiento más prolongados ofrecen mejores resultados. En los casos con respuesta pobre inicialmente, una segunda ronda de sesiones mejoró significativamente el porcentaje de respondedores. Los resultados positivos se mantienen tras 12-24 meses después de haber finalizado el tratamiento.

Conclusiones

Comparado con la segunda y tercera línea de tratamiento de la DE como son la inyección de sustancias vaso activas y la prótesis de pene, las ondas de choque de baja energía es un tratamiento poco agresivo que puede ser utilizado como complemento de la medicación oral o en los casos que no responden a la misma.

REFERENCIAS

1. Chen PY, Cheng JH, Wu ZS, Chuang YC. New Frontiers of Extracorporeal Shock Wave Medicine in Urology from Bench to Clinical Studies. Biomedicines. 2022; 10: 675.
2. Ogden, JA, Tóth-Kischkat A, Schultheiss, R. Principles of Shock Wave Theraphy. Clin Orthop Relat Res 2001; 387: 8-17.
3. D´Agostino MN, Craig K, Tibalt E, Respizzi S. Shock wave as biological therapeutic tool: From mechanical stimulation to recovery and healing, through mechanotransduction. Int J Urol 2015; 24: 546-52.
4. Wang B, Cheng JH, Chuang YC. Reed-Maldonado AB, Ly K, et al. Potential applications of low-energy shock waves in functional urology. Int J Urol 2017; 24: 573-581. 
5. Yu T, Junger WG, Yuan C, et al. Shockwaves increase T-cell proliferation and IL-2 expression through ATP reléase, P2X7 receptors, and FAK activation. Am J Physiol CEll Physiol 2010; 298: C457-C464.
6. Leu S, Huang TH, Chen YL, Yip HK. Effect of extracorporeal shockwave on angiogenesis and anti-inflamation: molecular-cellular signaling pathways. Shock Med 2018; 6: 109-116.
7. Vardi Y, Appel B, Kilchevsky A, Gruenwald I. Does low intensity extracorporeal shok wave therapy have a physiological effect on erectile function? Short term results of a randomized double-blind, sham controlled Study. J Urol 2012; 187: 1769-75.
8.  Vinay J, Moreno D, Rajmil O, et al. Penile low intensity skock wave Treatment for PDE5I refractory erectile dysfunction: a randomized double-blind sham-controlled clinical trial. World J Urol 2020; 39: 2217-22.
9. Palmieri A, Arcaniolo D, Palumbo F, et al. Low intensity shockwave therapy in combination with phosphodiesterase-5-inhibitorsis an effective and safe treatment option in patients with vasculogenic ED who are PDE5I non responders: a multicenter single-ar clinical trial. Int J Impot Res 2021: 33: 634-40. 
10. Sramkova T, Motil I, Jarkovsky J, Sramkova K. Erectile dysfunction Treatment using focused linear low-intensity extracorporeal shockwaves: single-blind, sham-controlled randomized clinical trial. Urol Int 2020; 104: 417-24.