Litotricia extracorpórea por ondas de choque

Dr. Alberto Rousaud Barón. Consultor Senior Asociado de Urología
INSTITUTO MEDICO TECNOLÓGICO. PROSTATE INSTITUTE.  BARCELONA

Reseña histórica litotricia extracorpórea

La litotricia extracorpórea constituye, en la actualidad, el método de elección en el tratamiento de la mayoría de los cálculos sintomáticos del árbol urinario.

A pesar de que para el médico general la técnica aparece, todavía, como novedosa la utilización de ondas sónicas para la destrucción de cálculos se remonta a más de 25 años.

En 1971 Haeusler, Kiefer y el grupo Hoff de Dornier construyen diversos generadores de ondas de choque, reportando la primera destrucción de un cálculo renal mediante ondas de choque sin contacto directo.

En 1980 se reporta el primer caso de paciente humano tratado con litotricia extracorpórea por Chaussy en el Hospital Grosshadern de Munich, utilizando una máquina prototipo denominada: Dornier HM1 la cual incorporaba una bañera como medio de transmisión de la onda de choque al paciente. Nació entonces la terminología de la “bañera de Munich” al referirse a los equipos de Litotricia extracorpórea.

En la actualidad existe una gran variedad de máquinas, pero las diferencias conceptuales entre ellas son escasas.

En el día de hoy se han tratado a más de veinte millones de pacientes en todo el mundo y queda totalmente asumido que la litotricia extracorpórea por ondas de choque es el tratamiento de elección en la litiasis urinaria, con independencia del tipo y modelo de máquina utilizado.

Cada año, en España, son tratados unos 50.000 pacientes con Litotricia extracorpórea por ondas de choque de sus cálculos urinarios, en general con buenos resultados, aunque existe un porcentaje significativo de ellos en que la evaluación final no es lo exitosa que cabría esperar, e incluso asumiendo cierto número de efectos adversos.  Estos casos indican unas limitaciones en la técnica ó en muchas ocasiones, una discutible indicación.

Fragmentación de los cálculos mediante ondas de choque

La onda de choque se desplaza uniformemente por el medio líquido, pero se refleja parcialmente al pasar a un medio más sólido (cálculo). La onda reflejada se superpone a la siguiente con lo que el efecto sumativo aumenta sustancialmente las presiones en el interior del cálculo. Esta onda reflejada se denomina onda de tracción, la cual, al oponerse a la onda de presión provoca la fisuración/fragmentación del cálculo. La suma constante de todas estas presiones (en un tratamiento convencional se generan entre 2.500 a 4000 ondas en poco más de 40 minutos) acaban por fragmentar el cálculo.

Un cálculo urinario está formado por la agregación cristalina de sus componentes minerales, cohesionados entre sí por material orgánico, en cantidad variable según cada tipo de litiasis. Si la energía transferida (onda de choque) es superior a las fuerzas de cohesión del cálculo, éste se fragmenta en sus componentes primarios (cristales).

A estos efectos se le suma la energía adicional producida por el llamado efecto de cavitación: Durante el proceso se van formando micro burbujas de aire en el medio líquido las cuales sufren un proceso de compresión y posterior colapso con la formación de microjets que también colaboran a la ruptura del cálculo. El efecto de cavitación puede darse, aunque en menor grado, en los tejidos humanos, por lo que dicho fenómeno también es potencialmente peligroso.

En la práctica, se puede afirmar que el cálculo más frágil y de mayor uniformidad de fragmentación a las ondas de choque es el de Oxalato cálcico di hidratado ya que posee abundante componente molecular de agua, lo que   representa nuevas interfaces dentro de la propia litiasis en las cuales tendrá lugar la transferencia de energía. Dicha transferencia interna produce una mayor pulverización del cálculo al romper sus cristales de dentro a fuera. Por lo tanto, un cálculo será más fácil de fragmentar con las ondas de choque cuantas más moléculas de agua contenga, ya que cada una de ellas representa un punto de transferencia de energía.

Focalización de la onda de choque

Para que las ondas de choque sean eficaces en litotricia deben concentrarse todas en un sólo punto, que corresponde al cálculo a tratar. Para conseguirlo se precisa de un sistema de focalización. Cada tipo de generador posee su sistema de focalización:

Sistemas de localización

En la litotricia extracorpórea es absolutamente imprescindible la correcta localización y centraje del cálculo a tratar. Para ello se dispone de sistemas bien diferenciados: la radiología y la ecografía, los cuales se utilizan independientemente ó combinados, según cada tipo de máquina.

Indicaciones de la litotricia extracorpórea

La máxima eficacia de la técnica de litotricia se circunscribe en aquellos cálculos del riñón, sobre todo en pelvis, cuyo tamaño no sobrepase los 2 cm de diámetro. Pero las indicaciones, en la práctica, se han universalizado

Sobre todo, en lo referente a la localización.

Cálculo piélico: Indicación prioritaria de litotricia. Si el tamaño y la consistencia son los adecuados se resuelve en una sola sesión. La eliminación de los fragmentos es precoz y generalmente sin incidencias.

En algunos casos se ha podido observar una respuesta no demasiado favorable tras el primer tratamiento, cuando ello ocurre deberá planificarse una nueva sesión en un plazo no superior a 20 días, tras la cual es muy frecuente observar la pulverización del mismo. Dicho fenómeno se produce porque por las fisuras sufridas por el cálculo tras el primer tratamiento penetra orina provocando nuevas interfases en el interior del mismo que multiplicarán el poder fragmentador de las ondas de choque.

En los cálculos mixtos (Oxalato mono y dihidrato) puede quedar para una segunda sesión el núcleo inicial, generalmente de oxalato monohidrato, que aún a pesar de su dureza intrínseca, suele resolverse en dicha sesión.

Litiasis calicilar: Es indicación de litotricia a partir de los 5mm de diámetro, independientemente de la sintomatología que pueda ocasionar.  También son tributables de tratamiento los cálculos en el cuello calicilar, en los cuales puede obtenerse una buena respuesta en un 55% de los casos, de todas formas, la alternativa a dicha indicación sólo podrá ser la abstención, o en su defecto y dependiendo del grado de obstrucción ocasionado, la nefrectomía parcial.

En aquellos pacientes en que la litiasis calicilar conviva con una infección urinaria, la protección antibiótica es obligada antes, durante y después de la litotricia, ya que en su defecto la posibilidad de un pileonefritis aguda post -litotricia se presenta con mucha frecuencia.

La ubicación previa del cálculo a tratar no condiciona la indicación de litotricia, aunque debe de tenerse en cuenta que los cálculos calicilares inferiores poseen un mayor índice de litiasis residual tras un tratamiento con litotricia.

La anatomía de la vía urinaria sí condiciona la indicación de litotricia, ya que los cálculos alojados en cálices con cuellos muy finos y alargados derivan en fragmentos post-litotricia de muy difícil expulsión posterior.

Litiasis renal radio transparente: Con la incorporación de la ecografía en los métodos de centraje los cálculos de Acido Úrico han dejado de constituir una dificultad técnica en la litotricia, aunque también es posible su representación mediante el uso de U.I.V en el curso de la misma.

La combinación de la litotricia con la perfusión endovenosa de suero bicarbonatado 1/6 molar resulta altamente eficaz.

Litiasis ureteral: Los equipos de litotricia más actuales permiten la fragmentación del cálculo ureteral “in situ” no precisándose del cateterismo con el objetivo de desplazar la litiasis de su localización inicial.

La zona lumbar y el área pelviana son topografías favorables al tratamiento con litotricia, pero en el uréter sacro ilíaco la superposición del hueso dificulta el centraje y dispersa parte de la energía transferida, por lo que en esta topografía se producen la mayoría de fracasos de la litotricia ureteral.

La imagen radiológica obtenida inmediatamente finalizada la sesión de litotricia no acostumbra ha ser muy clarificadora al no existir espacio para la expansión de los fragmentos, pero a las 24 ó 48 horas es frecuente observar un desplazamiento e incluso la expulsión de los fragmentos generados.

La utilización de energía demasiado elevada puede aumentar el edema en la pared ureteral favoreciendo la fijación de los fragmentos calculosos, y en casos excepcionales, su impactación en la pared del uréter (extrusión ureteral de la litiasis).

En qué casos no está indicada la Litotricia Extracorpórea

En área renal y aún admitiendo que la litotricia sólo es realmente eficaz en cálculos inferiores a 2,5 cm de diámetro, existen algunas circunstancias que no aconsejan la práctica de dicha litotricia:

1. Afectación grave del parénquima renal. El riñón y la vía urinaria poseen un importante protagonismo en el desenlace final de la litotricia. Independientemente del tamaño del cálculo, ciertas situaciones del parénquima renal pueden comprometer el tratamiento, sobre todo en todas aquellas circunstancias relacionadas con la infección:

          -Pielonefritis aguda. Es una situación transitoria y reversible pero en su fase activa convierte al riñón en un órgano sumamente vulnerable a la infección. Si el cálculo a tratar se encuentra en el área renal, el impacto de las ondas de choque origina una contusión repetida que agrava el edema intersticial, provoca rotura tubular y capilar y lo que es peor, pone en contacto las bacterias del intersticio con el torrente circulatorio, pudiendo desencadenar un cuadro séptico grave.

La protección antibiótica durante la fase aguda no es suficiente para practicar una litotricia sin riesgos ya que la energía transferida en estas circunstancias puede ocasionar una fibrosis intersticial con atrofia a medio plazo y disminución funcional ostensible del riñón, aun cuando se haya podido resolver la patología litiásica.

Frente a una pielonefritis aguda la actitud más adecuada es la de resolver el cuadro mediante antibioticoterapia y cateterismo en caso de obstrucción añadida y practicar la litotricia no antes de una semana.

          -Pionefrosis. La infección asociada a una hidronefrosis por obstrucción litiásica constituye una contraindicación absoluta de litotricia. Deben buscarse otras alternativas, que en caso de ausencia de función renal será la nefrectomía.

2. Alteraciones de la vía urinaria. Aunque la litiasis a tratar con litotricia se encuentre alojada en el área renal, el proceso expulsivo de los fragmentos generados tras la misma exige un estado adecuado de la vía urinaria. La presencia de estenosis congénitas ó adquiridas compromete el buen resultado de la litotricia:

          -Estenosis del Ostium pieloureteral. Frecuentemente la estenosis del ostium convive con uno ó más cálculos en el área renal, generalmente secundarios a dicha patología obstructiva. Aún en los casos de estenosis tolerantes (insuficiencia del ostium) no es aconsejable la litotricia sin antes no haber resuelto dicha contingencia ya que, aunque el drenaje de la orina puede ser aceptable, la obstrucción puede desencadenarse en cuanto la pelvis renal intente drenar hacia el uréter los fragmentos litiásicos. En todos estos casos es preferible la práctica de una ureteropieloplastia con exéresis de la litiasis en las estenosis primarias, la Nefrolitotomía Percutánea con endopielotomía en las secundarias y en circunstancias muy concretas de insuficiencia de ostium: la dilatación endoluminal con catéter de balón previa a la litotricia.

          -Riñón en herradura. Las condiciones anatómicas de ésta malformación favorecen los malos resultados obtenidos con la litotricia, sobretodo en referencia a la litiasis residual (65% de los casos tratados en varias series contrastadas).  El numero, volumen y topografía intrarrenal de los cálculos debe ser valorado con cautela antes de indicar una litotricia ya que en muchos de estos casos es más aconsejable la práctica de una Nefrolitotomía percutánea (difícil en cálculos calicilares anteriores), la cirugía ó en ocasiones, la abstención.

          -Ectopia renal y riñón trasplantado. Aunque la litotricia es posible efectuarla con garantías en estos casos, algunos modelos de máquinas pueden tener dificultades técnicas insalvables para la localización y centraje de los cálculos, ya que la posición del paciente más adecuada es el decúbito ventral, aunque dicha situación no se precisa en los equipos de localización ecográfica coaxial.

En la litiasis del riñón transplantado heterotópico, antes de indicar la litotricia hay que tener en cuenta los factores de monorrenia, tratamiento inmunosupresor y la precariedad del injerto ya que la fase expulsiva puede acarrear graves perjuicios para la integridad funcional del órgano. En ocasiones la Nefrolitotomía Percutánea es preferible como primera opción terapéutica.

          –Anomalías ureterales. Ciertas malformaciones ureterales pueden condicionar el buen resultado de la litotricia, sobretodo en lo concerniente a la expulsión de los fragmentos generados. Esta situación es típica del megaureter segmentario en que el cálculo puede estar “bailando” dentro del huso ureteral y su buena hidratación periférica favorece la correcta litotricia, pero en ocasiones el tramo intramural suele ser angosto por lo que los fragmentos litiásicos quedan dentro del propio megaureter, y aunque no provocan obstrucción, tampoco son eliminados.  También el uréter “en anzuelo” de los pacientes prostáticos dificulta la correcta migración de los fragmentos litiásicos.

 3. Tamaño del cálculo. El tamaño del cálculo a tratar es especialmente significativo en la litotricia in situ ureteral en la cual los cálculos ofrecen mayor resistencia a la fragmentación, ello conlleva un cierto rigor en la indicación de litotricia en litiasis ureterales superiores a 2 cm. de diámetro mayor. En general estos cálculos provocan obstrucción, por lo que no es aconsejable la reiteración de sesiones para su resolución.

4. Grado de impactación del cálculo. En la litiasis ureteral la asociación de un cálculo de gran tamaño, signos claros de impactación e hidronefrosis secundaria a la misma, desaconseja formalmente la realización de una litotricia como primera terapia. La colocación de una nefrostomía previa descomprime la vía suprayacente y puede favorecer el desenclavamiento del cálculo y su posterior litotricia con garantías, pero ello no es constante y la situación puede eternizarse ya que la retirada de la nefrostomía sólo será posible cuando la vía urinaria se encuentre libre de cálculos.

La impactación del cálculo en el tracto ureteral genera fenómenos inflamatorios locales formándose en primera instancia un edema de la pared ureteral, seguido posteriormente de la ulceración del urotelio que derivará en la fibrosis parietal y ocasionalmente la proliferación mucosa que al englobar el cálculo lo inmovilizará definitivamente. En estos casos, el intento de empuje ascendente del cálculo mediante un catéter está condenado al fracaso y la práctica de la litotricia sólo conseguirá aumentar los fenómenos irritativos locales y aunque pudiera llegarse a fragmentar el cálculo y eliminarse algunos fragmentos, la mayor parte del mismo no progresará, manteniendo e incluso aumentando, el grado de obstrucción.

Litiasis coraliforme

El tratamiento exclusivo con Litotricia extracorpórea de los cálculos coraliformes constituye un punto de controversia habitual. Varios factores negativos cuestionan la indicación de la litotricia como única alternativa en este tipo de litiasis: la necesidad y excesivo manejo de catéteres renovesicales, el elevado número de sesiones de litotricia, la infección urinaria recurrente y sobretodo el alto índice de litiasis residual (63%).

La experiencia acumulada indica que la litiasis coraliforme tratable exclusivamente con litotricia con todas las garantías de éxito, tiene que reunir las siguientes características:

          –Tamaño inferior a 3 cm de diámetro.

          -Predominio de cálculo en pelvis renal.

          -Cálices poco alterados.

          -Cuellos calicilares normales o anchos.

          -Función renal conservada.

Fuera de estos supuestos, sólo la combinación de la litotricia con otras técnicas (nefrolitotomía percutánea) puede resultar eficaz.

Efectos adversos de las ondas de choque

Desde sus orígenes la litotricia extracorpórea constituye una fuente de energía que, aunque efectiva en la destrucción de cálculos, puede mostrarse lesiva para algunos tejidos del organismo.

Efectos adversos en clínica humana

Los dos tiempos de la técnica: la litotricia en sí y la posterior expulsión de los fragmentos, constituyen dos fases en que pueden manifestarse diversos efectos adversos secundarios a las ondas de choque, en la primera se puede hablar de una contusión renal de mayor ó menor intensidad y en la secunda se desarrolla una uropatía obstructiva, generalmente transitoria.

Efectos inmediatos

Los más habituales son: la hematuria, el dolor y en mucho menor grado, el hematoma.

Hematuria. Clínicamente es el signo más constante al finalizar la litotricia en área renal. Habitualmente de poca intensidad, sin coágulos, total y sólo en dos ó tres micciones, cediendo espontáneamente.

Se trata de la expresión clínica de un traumatismo renal leve, habiéndose observado lesiones microscópicas que lo justifican: roturas tubulares con presencia de hematíes en la luz, rotura de glomérulos con sangre en el espacio intracapsular y presencia de microhematomas en el intersticio por rotura de pequeñas venas arqueadas de la unión corticomedular.

Dolor. Durante la litotricia puede aparecer dolor en la zona por donde transita la onda de choque. Este tipo de dolor tiene dos orígenes diferenciados, en ocasiones superponibles: Un dolor parietal por impacto continuado de la onda de choque sobre los receptores cutáneos, siendo su intensidad directamente proporcional a la concentración de ondas de choque en dicha zona. Ello varía según el tipo de focalización y generación de ondas por los diferentes equipos, lo cual explica que existan “maquinas indoloras” y otras que precisan anestesia.  Un dolor visceral originado por la distensión de la cápsula renal en la zona del impacto, que podrá agravarse por el edema intersticial generado por la contusión renal secundaria a la propia litotricia.

Hematoma.: Es una complicación poco frecuente (0,8%) pero está totalmente relacionada con el acto de la litotricia. El más habitual es de localización subcapsular, aunque ocasionalmente puede llegar a ser perirrenal.

Cualquier paciente está sujeto a la posibilidad de sufrir un hematoma renal tras la litotricia, pero dicha circunstancia es especialmente propicia en hipertensos y enfermos tratados con anticoagulantes.

Existen circunstancias de la técnica que pueden aumentar el riesgo de hematoma: Energía aplicada demasiado elevada, número de ondas de choque excesivo por cada sesión y no respetar un intervalo prudencial entre las diferentes sesiones de litotricia, el cual se estima en un mínimo de 36 a 48 horas.

Aunque la mayoría de hematomas post-litotricia tienden a una resolución espontánea, algunos pueden persistir años. También están sujetos a complicaciones como la infección la cual debe sospecharse en presencia de una fiebre persistente tras la litotricia, siendo los urinocultivos negativos.

Un dolor lumbar sordo y soportable que se mantiene varias semanas tras la litotricia puede ser indicativo de la presencia de un hematoma.

Efectos tardíos

La obstrucción de la vía urinaria por los fragmentos generados tras la litotricia es una situación clínica que se presenta con relativa frecuencia. Habitualmente dicha situación es transitoria al desplazarse ó eliminarse los fragmentos litiásicos, pero en un 18% de los casos puede constituirse una uropatía obstructiva al impactarse dichos fragmentos. Esta situación adversa puede agravarse en dos situaciones:

-Patología renal previa a la litotricia. Antes de indicar una litotricia hay que valorar el estado del riñón (hipoplasia renal, atrofia renal, etc.) y la vía urinaria.

-Hidronefrosis. La presencia de hidronefrosis antes de la litotricia no augura una plácida expulsión de fragmentos, aparte de que una nueva obstrucción puede acarrear la definitiva pérdida de la función.

-Enfermedades. Si son concomitantes con la litiasis a tratar con litotricia pueden ensombrecer el periodo expulsivo: tuberculosis renal, nefropatías intersticiales o pielonefritis crónica conllevan un peligro añadido a la propia obstrucción.

-La infección urinaria asociada a la uropatía obstructiva constituye un riesgo muy a tener en cuenta, aunque la obstrucción sea de corta duración.

-Tamaño del cálculo a tratar. Es evidente que cuanto mayor sea el volumen del cálculo original más fragmentos se generan tras la litotricia y por tanto mayor posibilidad de obstrucción por los mismos.

Fase expulsiva post litotricia. Calle litiásica.

La litotricia exitosa genera una multitud de fragmentos litiásicos a partir del cálculo original. Éstos son de diverso tamaño dependiendo, principalmente, de la composición cristalográfica del cálculo, aunque la mayoría de ellos no sobrepasan los 3 mm. La diuresis y la peristáltica provoca el desplazamiento de estos fragmentos hacia el tramo ureteral y si dicho desplazamiento es masivo se produce una obstrucción habitualmente transitoria. La imagen radiológica obtenida en este momento es muy característica y muestra la aglomeración de fragmentos calculosos tomando la forma de su continente: el uréter. Esta imagen radiológica es denominada “calle litiásica”.

La longitud y espesor de la calle litiásica depende principalmente del tamaño del cálculo tratado y/o la composición del mismo.

Una onda peristáltica cálico-pielo-ureteral en buen estado constituye la mejor garantía para una fácil expulsión de los fragmentos generados. Dicha peristáltica puede verse comprometida con el apelmazamiento de los residuos calculosos en algún lugar de la vía urinaria. Sobretodo si dicho acúmulo de fragmentos («calle litiásica») vuelve a sufrir una nueva agregación cristalina entre sí. La evolución espontánea de la “calle litiásica” es la expulsión, aunque en algunos casos, dada la obstrucción que provoca podrá precisar de una actuación endoscópica para ser resuelta: cateterismo y/o ureteroscopia.

Factores implicados en los efectos adversos de las ondas de choque

El manejo inadecuado y las malas indicaciones de la litotricia son el origen fundamental de sus efectos adversos. En más del 75% de los casos tratados la litotricia es inocua y no establece secuelas valorables ni en el riñón ni en el paciente. En el 25% restante han existido factores que motivaron la aparición de efectos adversos. Estos factores son variados y pueden agruparse en un denominador común de factores de riesgo, los cuales no sólo facilitarán la aparición de uno ó más efectos adversos, sino que pueden condicionar el fracaso de la técnica:

Factores de riesgo referidos al paciente: Circunstancias específicas del propio paciente pueden motivar una mala indicación de litotricia, independientemente del tipo de cálculo a tratar.

Las más habituales son:

          -Los pacientes tratados con anticoagulantes poseen un mayor riesgo de hematoma tras la litotricia.

          -La presencia de alteraciones del ritmo cardíaco pueden verse afectadas por las interferencias que la onda de choque provoca sobre la conducción cardiaca. En la actualidad la mayoría de equipos de litotricia poseen dispositivos para evitar dichas interferencias, pero en algunos casos todavía puede observarse la aparición de salvas de extrasístoles y arritmias severas en el curso de una litotricia, que podrán motivar la suspensión de la misma.

          -En los pacientes afectos de aneurisma aórtico o renal existe la posibilidad de que pueda desprenderse alguna placa de ateroma por efecto de la onda de choque. Dicha circunstancia sólo es posible en caso de un defecto de centraje del cálculo a tratar.

          -La obesidad extrema constituye un obstáculo técnico para la buena realización de la litotricia, pero no es una contraindicación de la misma. De todas formas, en muchos equipos de litotricia, la obesidad puede dificultar el correcto centraja del cálculo y por tanto aumentar el riesgo de bombardeo fuera de la zona adecuada.

          -La gestación es una contraindicación formal de litotricia, sobretrodo en cálculos próximos al útero grávido. Aún utilizando métodos de centraje ecográfico la propia onda de choque puede actuar yatrogénicamente sobre el feto, el cual se comporta como un área de múltiples interfases dentro de una zona de conducción uniforme como es el líquido amniótico.

Factores de riesgo referidos al cálculo: Aunque la mayoría de los cálculos son tratables con litotricia existen algunas circunstancias a valorar:

          -Tamaño del cálculo. Es evidente que cuanto más grande es el volumen del cálculo a tratar mayor será el riesgo de uropatía obstructiva en la fase expulsiva a pesar del uso de catéteres endoureterales. A partir de los 3cm

de diámetro la posibilidad de obstrucción es alta. Dicha circunstancia se produce independientemente del grado de fragmentación, por lo que la prolongación de la sesión de litotricia con el objetivo de conseguir una mayor pulverización no hace más que aumentar el riesgo de hematoma o lesiones parenquimatosas secundarias al alto número y energía de las ondas aplicadas.

          -Consistencia del cálculo. La litotricia de cálculos extremadamente duros como los de bruxita,cistina, urato monosódico y oxalato cálcico monohidrato puede entrañar un riesgo de efectos adversos sobre el riñón. Estos aparecen al necesitar una mayor energía y número de ondas para poderlos fragmentar con llevando la posibilidad de hematomas subcapsulares.

Factores de riesgo referidos al estado del parénquima renal: En riñones deteriorados por la patología litiásica la litotricia puede empeorar la situación. Ello acontece en casos de atrofia grave con ausencia de función a la urografía intravenosa. también en los casos de anulación funcional aguda obstructiva la litotricia debe ser muy cautelosa, sobretodo si la litiasis se encuentra muy próxima al riñón. En estos casos la propia onda de choque puede favorecer el aumento de la presión intrarrenal facilitando las roturas de fórnix con formación de urinoma perirrenal. Para evitar dicha circunstancia es aconsejable la utilización de catéteres ureterales o de nefrostomía previas a la litotricia.

Factores de riesgo referidos al tratamiento con ondas de choque: La aparente facilidad de manejo de los actuales equipos de litotricia constituye en sí un factor de riesgo si se dejan en manos de personal no cualificado.

La litotricia, aún siendo un procedimiento no invasivo, debe considerarse una técnica con estrategia y manejo diferenciado en cada caso. Asumir su práctica con la misma filosofía que un procedimiento quirúrgico constituye una garantía de buenos resultados y ausencia de efectos adversos. Cada equipo de litotricia debe ser conocido en profundidad por el responsable de su manejo, sobretodo en sus limitaciones y al igual que una intervención quirúrgica se han de diferenciar, según las características del cálculo, riñón, y paciente, una serie de estrategias como son el posicionamiento del paciente sobre la máquina, ajuste del número de ondas a utilizar en cada sesión y utilización de la energía apropiada en cada caso.

Litiasis residual

Aunque la litotricia pueda considerarse un procedimiento relativamente simple, la expulsión de los fragmentos generados ya no dependerá de la propia litotricia sino del riñón y su vía de excreción. Este proceso puede verse alterado por muchas circunstancias, dando lugar a la litiasis residual.

En las estadísticas globales el 74% de los casos tratados con litotricia presentan una eliminación completa de los fragmentos, pero existe un 26% de pacientes que aún habiendo sido sometidos a una o varias sesiones de litotricia mantienen en mayor o menor medida, su litiasis con todas sus consecuencias.

Esta circunstancia constituye, a los 40 años del nacimiento de la litotricia, uno de los factores más estudiados y debatidos. La actitud frente a la litiasis residual post-litotricia es antagónica y controvertida: algunos protocolos preconizan la nefrolitotomía percutánea selectiva, otras nuevas sesiones de litotricia con el ánimo de movilizar los residuos atrapados, y la mayoría, tras una evaluación clínica del paciente deciden la abstención terapéutica y el control periódico.

Es evidente que una buena selección de los casos puede disminuir la incidencia de litiasis residual, pero constantemente se producen sorpresas en los resultados terapéuticos de la litotricia que obligan a replantear los criterios de indicación.

Factores que favorecen la litiasis residual

Existen una serie de factores que podrán favorecer la persistencia de residuos calculosos tras la litotricia:

          -Tamaño del cálculo a tratar: Cuanto mayor sea el volumen litiásico a tratar, mayor será la dificultad del riñón para evacuarlo totalmente. En la litotricia de cálculos inferiores a 3 cm la litiasis residual se presenta en un 1% de los casos; la proporción se eleva al 24% en la litiasis múltiple renal y hasta el 63% en la monoterapia con litotricia del cálculo coraliforme.

          -Morfología renal y de la vía de excreción: Es quizás el factor fundamental. La indemnidad de la vía urinaria y una onda peristáltica conservada son factores imprescindibles para un correcto proceso de eliminación de los fragmentos calculosos. En riñones afectados de anomalías congénitas (riñón en herradura, divertículos calicilares, duplicidad pieloureteral, ectopia renal, etc.) o adquiridas (tuberculosis renal, derivaciones urinarias, etc.) el porcentaje de litiasis residual se eleva al 48% sobre el 20% de los tractos renoureterales normales.

También es muy valorable la diferencia de comportamiento entre riñones intervenidos con anterioridad a la litotricia (46% de litiasis residual) respecto a los no operados (19%). En cierto modo la cirugía renal modifica la conducción peristáltica pielo-infundibulo-calicilar condicionando un atrapamiento de fragmentos litiásicos en el interior de grupos calicilares de difícil drenaje.

          -Topografía renal del cálculo: Tras una litotricia con buena fragmentación del cálculo se observa habitualmente la tendencia a acumularse

fragmentos en el cáliz inferior, incluso en cálculos originariamente piélicos. Dicho grupo calicilar actúa como verdadero “basurero” renal y los fragmentos allí depositados pueden eternizarse a pesar de que por su tamaño puedan considerarse expulsables. En todas las estadísticas revisadas es el cáliz medio y sobretodo el inferior donde existe mayor facilidad para forjarse una litiasis residual.

                     -Composición de la litiasis: El concepto de dureza de un cálculo a las ondas de choque que pueda obligar a varias sesiones para conseguir su correcta fragmentación no es tan determinante a la hora de formarse una litiasis residual. Un 63% de los cálculos residuales son de fosfato amónico magnésico que es “blando” a la litotricia. Ello se debe a que el fosfato amónico magnésico es el componente habitual de la litiasis coraliforme tradicionalmente de gran tamaño. Aunque lo más importante no son las dimensiones sino la forma en que se produce la destrucción del cálculo en el curso de la litotricia. Los cálculos de Oxalato cálcico, aunque de mayor dureza, se destruyen en fragmentos uniformes en tamaño y sin adherencias al urotelio dado su componente mineral puro. Los cálculos de Fosfato amónico magnésico son de agregación amorfa con abundante contenido en mucoproteina y detritus tisulares en su interior, ello provoca que su capacidad de adherencia al urotelio se vea favorecida dificultando en gran manera su rápida expulsión.

Todo ello influye para que la litotricia, aunque fácil, genere fragmentos de distinto tamaño, desde polvo a restos romos de 10 a 15 mm de diámetro.

Evolución espontánea de la litiasis residual

Frente a la litiasis residual hay que tomar alguna actitud porque de alguna forma se eterniza en ellos la enfermedad litiásica que sufre el paciente. En muchas ocasiones el paciente, a pesar de lo cálculos residuales, se encuentra libre de sintomatología y no se detectan factores objetivos que puedan hacer pensar en una afectación renal por su causa. Pero la presencia de fragmentos litiásicos en el riñón siempre es inquietante dada su evolutividad, sobretodo en la litiasis de estruvita que convive habitualmente con la infección urinaria.

La conducta expectante frente a la litiasis residual es la correcta siempre que la misma sea asintomática, pueda controlarse la infección urinaria y no produzca fenómenos de obstrucción renal.

Cuando la litiasis residual se aloja en un nicho calicilar inferior una nueva sesión de litotricia puede favorecer la movilización y posterior expulsión de dichos fragmentos. Los procedimientos invasivos como la Nefrolitotomía percutánea o la cirugía convencional se emplean en contadísimas ocasiones para resolver una litiasis residual, la cual debe ser de gran tamaño y ocasionar graves trastornos al riñón para justificar dichos métodos.

El furuto de la litotricia extracorpórea por ondas de choque

El nivel de eficacia alcanzado por la litotricia extracorpórea se puede considerar aceptable. Teniendo en cuenta que a una máquina de litotricia extracorpórea no se le puede pedir mas que el que rompa los cálculos, observamos que la mayoría de malos resultados se refieren a momentos posteriores al propio acto de la litotricia: Obstrucción de la vía urinaria por la “calle litiásica”, infección concomitante, dolor persistente, litiasis residual importante, etc. Estos casos pueden considerarse o bien como limitaciones de la técnica o una mala indicación de la misma.

Aunque la generación de ondas de choque es una tecnología muy experimentada, los equipos del futuro todavía pueden aportar algunos avances con los que mejorar la relación eficacia / efectos indeseables + coste:

1. Mayor potencia de fragmentación. Independientemente del tipo de generador y de la composición del cálculo a tratar, sería deseable una mayor uniformidad de fragmentación con lo que el número de retratamientos disminuiría junto con el coste del procedimiento y el riesgo de efectos nocivos.

2. Menor agresividad de la onda de choque. Aunque parece existir una relación directa entre potencia y efectos nocivos, el perfeccionamiento del área focal y el control sobre la dispersión de ondas de choque al mejorar los métodos de focalización ayudará a disminuir los efectos adversos.

3. Mayor precisión en el centraje. La mejoría en la calidad de imagen tanto radiológica como ecográfica comportará un acortamiento en el tiempo de la litotricia, un aprovechamiento completo de las ondas generadas (todas llegarán al “blanco”) y la desaparición del riesgo de efectos nocivos sobre órganos vecinos.

4. Menor coste de los equipos. En estos últimos años se ha observado un estancamiento de las ventas de máquinas de litotricia en el mundo occidental. Nuevos mercados podrán abrirse si se consigue abaratar el coste de estos equipos, hoy por hoy demasiado elevados.

5. Nuevas aplicaciones de las ondas de choque. Como nueva fuente de energía, la onda de choque se está ensayando en el tratamiento de otras enfermedades sin relación con la litiasis: Ciertos tipos de tumores (cáncer de próstata, tumor renal, linfomas, etc.), como acelerador del proceso de consolidación en las fracturas ósea, etc. Lo cual abre un nuevo abanico de posibilidades a estos equipos.

En el siglo XXI la litotricia constituirá sin duda, un tratamiento de rutina de la urolitiasis y su difusión puede contribuir a reducir la, todavía, alta prevalencia de esta enfermedad. A su vez, la posibilidad de utilizar las ondas de choque para otros tratamientos no litiásicos ayudará a consolidar dicha técnica.