Cirugía robótica en urología

El sistema de cirugía robótica da Vinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA) es el más utilizado y el más ampliamente distribuido en todo el mundo. Fue aprobado en el año 2000 por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos.

¿Porque se desarrolló la cirugía robótica?

Cerca del 90% de las cirugías robóticas que se realizan en el mundo son cirugías oncológicas urológicas. En la década de los noventa estas cirugías que se realizaban con cirugía abierta se comenzaron a realizar con cirugía laparoscópica dado que con ella se sustituían las incisiones grandes en el abdomen por pequeños cortes a través de los cuales se pasaban los instrumentos para trabajar desde el exterior y una cámara de alta definición que amplificaba la visión (1). Dentro de las limitaciones de la cirugía laparoscópica destaca la dificultad para manejar los instrumentos en las profundidades de la pelvis por ejemplo en el momento de realizar la extirpación de la próstata y las vesículas seminales para tratar un cáncer de próstata o un cáncer de vejiga (2). También limitan la cirugía laparoscópica la visión en dos planos y la larga curva de aprendizaje necesaria para conseguir la experiencia necesaria para llevar a cabo dichas cirugías (3). Por otro lado, los instrumentos utilizados para la cirugía laparoscópica ofrecen solo 4 grados movimientos comparados con los 7 grados de movimientos conseguidos con la muñeca humana al realizar una cirugía abierta (4). Finalmente, con la cirugía laparoscópica se produce el efecto “fulcrum” que consiste en el movimiento paradójico del mango del instrumento con respecto al de nuestros brazos: cuando se mueve el extremo del instrumento a la izquierda, el otro extremo (el que ejecuta el trabajo) se dirige a la derecha. Este efecto hace que las maniobras de ligadura y sutura sean más complejos con la cirugía laparoscópica que con la cirugía abierta (5). 

Todas estas limitaciones de la cirugía laparoscópica llevaron a la investigación necesaria para desarrollar el sistema robótico.

¿En qué consiste el sistema robótico?

Se trata de un sistema con tres componentes: el robot con 3-4 brazos, la consola del cirujano y la columna endoscópica. Para realizar la cirugía un ayudante debe practicar pequeñas incisiones en el abdomen del paciente similares a las utilizadas para la cirugía laparoscópica a través de los cuales se introducen los instrumentos que se acoplan a los brazos del robot y la cámara de alta definición.    El sistema aumenta significativamente la calidad y control del campo visual al ofrecer una visión en tres dimensiones (3D) en la consola (6).  El cirujano desde la consola dirige los brazos con diferentes instrumentos que el ayudante cambia según la necesidad para cada momento de la cirugía.

¿Cuáles son las ventajas de la cirugía robótica?

1. Visión del campo operatorio en 3D, similar a la visión humana, la visión de la cirugía laparoscópica es 2D.
2. 7 grados de movimientos frente a 4 grados de movimientos de la cirugía laparoscópica convencional lo que permite realizar movimientos más delicados y realizar procedimientos complejos similares a los que se realizan con la muñeca humana. 
3. Se elimina el efecto “fulcrum” de la cirugía laparoscópica.
4. Se elimina el temblor del cirujano, se reduce el cansancio y tiene beneficios ergonómicos.
5. Curva de aprendizaje más corta requiriéndose la realización de menos procedimientos para conseguir la experiencia necesaria para llevar a cabo las cirugías.
6. Incisiones más pequeñas, menor sangrado operatorio, menos dolor postoperatorio y menor tiempo de ingreso en clínica y recuperación postoperatoria más corta que los procedimientos realizados con cirugía abierta.
7. Se pueden realizar intervenciones dirigidas desde sitios distantes (tele manipulación).
8. Posibilidad muy baja de fallo mecánico del sistema robótico da Vinci (7) pudiendo reconvertirse en cirugía laparoscópica si fuera necesario.

Desventajas de la cirugía robótica

1. La principal desventaja de la tecnología es el elevado coste del aparato, el mantenimiento anual y los instrumentos necesarios.
2. Se pierde la sensación táctil.
3. Cada instrumento sirve solo para realizar 10 procedimientos por lo que deben ser descartados y sustituidos por otros nuevos. 

Prostatectomia radical robótica (PRR)

La PRR para el tratamiento del cáncer de próstata es por lejos la cirugía robótica más frecuentemente realizada, muy por encima de la cirugía laparoscópica y abierta. 

En estudios comparativos entre cirugía laparoscópica y robótica se observó que la robótica ofrece mejores resultados funcionales en lo que respecta a la potencia sexual y a la continencia (8). El porcentaje de recuperación de la potencia sexual tras cirugía robótica fue de 80% frente a 54% con cirugía laparoscópica.

En otro estudio con 1377 pacientes operados con cirugía laparoscópica frente a 1009 pacientes operados con robótica, el tiempo operatorio fue menor, lo mismo que el tiempo de ingreso y la pérdida de sangre en los casos operados con cirugía robótica (9). Los resultados oncológicos y de continencia de orina fueron similares en los dos grupos, pero la recuperación de la potencia sexual fue más rápida con la cirugía robótica.

En un estudio con 19.000 casos se observó que con cirugía robótica había menor incidencia de complicaciones intraoperatorias que con laparoscópica y menor porcentaje de márgenes positivos (10). La incidencia de incontinencia de orina fue similar en los dos grupos. En los casos con tumores más avanzados, Los resultados oncológicos son mejores cuanto mayor sea la experiencia del cirujano (11).

En un estudio de meta análisis comparando 167.184 casos tratados con cirugía abierta, 57.303 casos tratado con cirugía laparoscópica y 62.389 casos tratados con cirugía robótica, se observó que con robótica existía menor posibilidad de sangrado y menor necesidad de realizar transfusiones de sangre que con cirugía abierta, mientas que con cirugía laparoscópica era similar que con laparoscópica (12). La duración del ingreso fue menor en la robótica frente a la laparoscópica y la abierta. La posibilidad de reingreso post-operatorio fue menor con cirugía robótica al igual que la incidencia de complicaciones como la lesión del recto, fístula, sepsis, trombosis venosa o lesión del nervio obturador, hematoma, linfocele o lesión del uréter.

El coste de la cirugía robótica es mayor que el de la cirugía abierta o laparoscópica (13). 

Antes de la operación

1. Relaciones sexuales
Se deben mantener relaciones sexuales (1-2 veces) los dos días antes de la operación. Con ello se logran vaciar las vesículas seminales (que se extirpan junto con la próstata), lo que facilita mucho la operación.

2. Preparación del intestino
La próstata se encuentra en estrecho contacto con la parte final del intestino grueso (recto) por lo que se puede producir la apertura accidental del mismo durante la operación. Por ello su cirujano puede indicarle que debe limpiar el recto antes de la cirugía. Existen varias formas de realizar la limpieza del recto: con enemas (lavativas) o con soluciones osmóticas que se ingieren por boca como la Fosfosoda o la solución evacuante Bohm.

En caso de realizar la limpieza intestinal con soluciones osmóticas generalmente se hace la tarde anterior al día de la cirugía (hora 15-16). El paciente tendrá diarrea abundante por lo que debe ingerir 2-3 litros de líquidos en general (agua, refrescos, zumos, infusiones, etc). La cena debe ser frugal (tortilla francesa, quesos, algo de pan, yogurts y líquidos).

3. Ayuno
Se debe mantener ayuno en las 8 horas previas a la operación. No se debe ingerir ni agua. Por ejemplo, si la operación es a las 8 de la mañana, a partir de las 12 de la noche no se debe ingerir nada. Si la operación es a las 15 horas, se puede desayunar muy ligero (café o té sin leche y tostadas o bocadillo pequeño a las 7 de la mañana y desde esa hora no ingerir nada más.

4. Consentimiento informado.
Antes de la operación el paciente debe firmar el consentimiento informado para poder realizar la cirugía.

5. Medicación pre-anestésica y profilaxis antibiótica.
Antes de la operación el paciente será visitado por un anestesista quien realizará un interrogatorio médico y un examen físico con la finalidad de detectar patologías que puedan ser de importancia en el acto operatorio. El anestesista prescribirá medicación preoperatoria para sedar al paciente.
Inmediatamente antes de la intervención se aplicará una dosis de antibióticos para evitar la aparición de infecciones.
En ocasiones, ya en el quirófano se le colocará al paciente un catéter en la columna vertebral (catéter peridural) que sirve para administrar directamente calmantes para evitar el dolor post-operatorio. Este catéter se retira habitualmente uno o dos días después de la operación, aplicándose los calmantes por vía intravenosa, intramuscular o por vía oral.

Después de la operación

1. Hospitalización
El paciente permanecerá ingresado entre 4 y 6 días por término medio, si no aparece ninguna complicación.

2. Sonda vesical
Durante la operación se coloca una sonda en la vejiga que se mantiene entre 10 y 12 días, por lo que el paciente es dado de alta con ella. Existen unas bolsas colectoras de orina que se llevan atadas a la pierna y que permiten que el paciente se movilice (salir de casa) sin que se vea que lleva una sonda. Antes de retirar la sonda se debe realizar una radiografía colocando líquido de contraste en la vejiga (cistografía retrógrada) con la finalidad de comprobar si existe salida del liquido fuera de la vejiga (extravasado). Si se observa salida de líquido, la sonda se debe mantener por más tiempo. Dos días antes de retira la sonda y tres días después se deberán tomar antibióticos para evitar la aparición de infección de orina.

3. Tratamiento anticoagulante
Su cirujano puede indicarle que debe continuar aplicándose alguna medicación anticoagulante unas semanas después de la operación.

4. Ejercicios para ayudar a la recuperación de la continencia de orina.
Mientras se encuentra ingresado, el médico le enseñará unos ejercicios que consisten en la contracción de los músculos del ano (ejercicios de Kegel) que realizará unas 10-15 veces tres veces al día (mañana, tarde y noche) y que continuará haciendo después del alta y hasta que no presente escape de orina (entre 4 y 8 semanas).

5. Protección contra el escape de orina.
Al retirar la sonda el paciente muy probablemente presentará escape de orina. Por ello deberá llevar pañales o compresas algunos días dependiendo de la importancia del escape.

Nefrectomía radical y parcial robótica

Con la realización rutinaria de ecografía abdominal se diagnostican la gran mayoría de los tumores del riñón por lo que se detectan un porcentaje elevado de lesiones menores de 6-7 cm que pueden ser extirpadas respetando la mayor parte del riñón (nefrectomía parcial) que se ha convertido en la cirugía más frecuentemente realizada ya que respeta la función renal. Hace muchos años que la vía más utilizada para la cirugía del riñón es la laparoscópica ya que evita grandes incisiones, reduce significativamente la aparición de complicaciones intraoperatorias y el dolor postoperatorio con similares resultados oncológicos (14).  En los casos en que el tumor se encuentre muy cerca de los vasos del riñón o sea de gran tamaño se debe realizar la extirpación completa del riñón (nefrectomía radical).

Con la introducción de la cirugía robótica se facilita la cirugía, y se reduce la posibilidad de complicaciones. En lo que respecta a la nefrectomía parcial, la robótica reduce el tiempo de isquemia renal a menos de 25 minutos, facilita la extirpación completa del tumor y disminuye la posibilidad de margen positivo (que queden células tumorales en el riñón) y de complicaciones durante la intervención (15). La reducción del tiempo de isquemia renal (tiempo que el riñón queda sin recibir sangre) es importante ya que reduce la posibilidad de que aparezca insuficiencia renal durante el postoperatorio. Por otro lado, con la cirugía robótica se puede respetar más tejido renal sano que con la cirugía laparoscópica. 

La utilización de la cirugía robótica es fundamental en casos con tumores de riñón complejos y pacientes con un solo riñón en los que es muy importante conservar la mayor cantidad de tejido normal, pero asegurar que se ha extirpado todo el tejido tumoral (16).

Cistectomía radical robótica

La cistectomía radical es el tratamiento más efectivo para los pacientes con cáncer vesical que infiltra el músculo (estadio T2). Se trata de una cirugía larga (varias horas) con una incidencia elevada de complicaciones tanto si se realiza cirugía por vía abierta o laparoscópica. Aunque el tiempo de extirpación de la vejiga, próstata, vesículas seminales y los ganglios pelvianos se realizan por vía laparoscópica, el tiempo de reconstrucción de una nueva vejiga con intestino o la realización de un conducto ileal abocado a la piel (estoma) se realiza por cirugía abierta por lo que se debe realizar una incisión grande en la pared abdominal.

La ventaja de la cistectomía radical robótica es que tanto el tiempo de extirpación de los órganos como el de reconstrucción de la vejiga o el conducto ileal se realizan con pequeñas incisiones en la pared del abdomen (reconstrucción intracorporea) (17). Además, con la cirugía robótica se produce menor pérdida de sangre con menor porcentaje de transfusiones de sangre y con menor necesidad de analgésicos en el postoperatorio que con la cirugía abierta.

En estudios en los que se analiza la evolución de los pacientes con cáncer vesical infiltrante tratados con cistectomía radical robótica el tiempo operatorio osciló entre 140 y 410 minutos (18). La posibilidad de que fuera necesario convertir la cirugía robótica en cirugía abierta osciló entre 0% y 3%. 

En un estudio que comparó los resultados de la cistectomía robótica con la cistectomía laparoscópica, se observó que en la robótica el sangrado y la necesidad de realizar transfusiones, fueron menores que en la laparoscópica (19). Además, en la robótica se observaron menos complicaciones durante la cirugía que en la laparoscópica (75 frente a 15%), al igual que las complicaciones en el período postoperatorio (21% frente a 55%).  En otro estudio, se observaron menor incidencia de complicaciones severas con la robótica (10%) que con la cirugía abierta (30%) (20). Los casos operados con cirugía robótica tienen menor necesidad de analgésicos y menor tiempo para recuperar la función intestinal que los operados con cirugía abierta (21).    

Pieloplastia Robótica

La pieloplastia es el procedimiento más utilizado para el tratamiento de las estenosis de la unión pielo ureteral. Este procedimiento ya no se realiza por vía abierta dado que la incisión es grande y produce mucho dolor en el postoperatorio que obliga a la utilización de analgésicos derivados de la morfina. Por ello en los últimos años la cirugía se ha realizado por vía laparoscópica, aunque la sutura de la pelvis y el uréter es difícil. La incorporación de la cirugía robótica ha simplificado este paso al permitir realizar movimientos que no son posibles con la cirugía laparoscópica (22).

  REFERENCIAS

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