Incurvación del pene. Enfermedad de La Peyronie

Autor: Dr Gilberto E. Chéchile Toniolo. INSTITUTO MEDICO TECNOLOGICO. PROSTATE INSTITUTE. BARCELONA

Introducción. Enfermedad de la Peyronie

Aunque la enfermedad fue descrita a mediados del siglo XVI toma el nombre del cirujano del rey Luis XIV Francois Gigot de La Peyronie en 1773. La incidencia (casos nuevos en un período determinado de tiempo) de la enfermedad con síntomas (dolor, incurvación del pene que no permite la penetración) es de 1%. La prevalencia (individuos afectados independientemente de la fecha en que contrajeron la enfermedad) se estima entre 0,4% y 1%. Según algunos autores la prevalencia es de 1,5% entre los 30 y 39 años de edad, 3% entre los 40 y 59 años, 4% entre los 60 y 69 años y 6,5% en los mayores de 70 años de edad. La prevalencia podría ser mayor dado que muchos hombres no consultan por vergüenza. Se considera que dos tercios de los pacientes se encuentran entre los 40 y 60 años.

Se desconoce la causa que la produce y se especula que puede existir predisposición genética, autoinmunidad, traumatismos o inflamación. Se considera que pequeños traumatismos del pene erecto con el pubis femenino durante el acto sexual podría romper pequeños vasos sanguíneos con el resultado de pequeños hematomas que posteriormente son reemplazados por tejido fibroso. Como en 2% de los casos existe una historia familiar de enfermedad de La Peyronie y se ha demostrado una asociación significativa con la enfermedad de Dupuytren (retracción de la fascia de la palma de la mano), con la enfermedad de Ledderhose (retracción de la fascia plantar) y con la esclerosis del tímpano. Se ha encontrado asociación con algunos antígenos de los leucocitos humanos (HLA-B27, HLA-A1 y HLADQ5) lo que nos podría indicar una etiología autoinmune. En una revisión con 1000 casos con enfermedad de La Peyronie se encontró asociación con diabetes en 26%, hipercolesterolemia en 24%, hipertensión arterial en 18%, hiperlipidemia en 12% y enfermedad coronaria en 8,5 de los casos.

Formas de presentación

El paciente puede presentarse con una placa o zona indurada en uno o en los 2 cuerpos cavernosos, con deformación peneana en flacidez o erección, con dolor peneano en la erección, con acortamiento del pene con o sin erección o con disfunción eréctil. Aunque el 100% de los pacientes presentan una placa indurada en el pene, entre 40% y 60% de los casos no son conscientes de ella. Generalmente la placa se localiza en el dorso del pene lo que hace que la incurvación sea dorsal. El hombre se puede mantener sexualmente activo hasta con una curvatura de 45 grados. Las placas localizadas en la región ventral o lateral del pene son menos frecuentes y producen mayor dificultad para la penetración vaginal. Si existen placas en lados opuestos de ambos cuerpos cavernosos puede que no se observe incurvación y que el motivo de consulta sea por acortamiento del pene.

La placa puede estar calcificada entre 20% y 37% de los casos y su presencia se correlaciona con mayor probabilidad que se requiera tratamiento quirúrgico de la enfermedad. Aunque la presencia de calcificación de la placa no parece que determine la severidad de la incurvación, si se relaciona con la presencia de dolor.

El dolor en general se relaciona con la fase inflamatoria de la enfermedad y se evidencia con la erección. Aunque no es severo, puede interferir con la actividad sexual. Las erecciones nocturnas generalmente despiertan al paciente durante el sueño. Generalmente el dolor se reduce a partir de los 6 meses y en la gran mayoría de los hombres ha desaparecido a los 18 meses. Hasta el 58% de los casos puede referir disfunción eréctil.

La enfermedad es progresiva hasta en 50% de los casos y tiene 3 fases

La primera fase es el periodo agudo post-traumático que dura unas dos semanas. En ella se produce el extravasado de sangre con acumulación de fibrina y plaquetas y acumulación de células inflamatorias, macrófagos, linfocitos y mastocitos. Estas células comienzan a producir citocinas pro-inflamatorias como el factor de crecimiento transformador beta-1 (TGF-ß1). La acumulación de fibrina promueve la llegada de fibroblastos también atraídos por el TGF-ß1 y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF). En esta fase no se palpan nódulos en el pene y no se visualiza placa con la ecografía.

La segunda es la fase inflamatoria de remodelación del pene que dura de 12 a 18 meses y en ella se comienzan a producir factores de crecimiento que causan degradación del tejido, producción de nueva matriz extracelular y remodelación del tejido. En esta fase se produce el crecimiento rápido de la placa que se asocia frecuentemente con dolor y curvatura del pene con la erección. La placa se hace cada vez más fibrosa hasta que algunas zonas se calcifican. Al final de esta fase, si existe dolor, generalmente desaparece, pero se produce un aumento de la incurvación.

La tercera fase es la de estabilización de la enfermedad. En esta fase el dolor ha desaparecido, la deformación del pene no progresa más y la calcificación de la placa es casi completa por lo que es claramente palpable.

Diagnóstico Enfermedad de la Peyronie

El diagnóstico de la enfermedad de la Peyronie es clínico y se hace con el interrogatorio del paciente que refiere incurvación progresiva del pene. Se debe interrogar la presencia de erecciones dolorosas y de disfunción eréctil. El examen físico revela la presencia de la placa indurada en uno o en ambos cuerpos cavernosos. El examen de la placa nos informará de su localización y de su consistencia. La valoración de la curvatura se realiza con la inyección de sustancias vaso activas en el cuerpo cavernoso o solicitando al paciente que aporte fotos realizadas desde varias posiciones (arriba, de frente y laterales) con lo que se valora la dirección y el ángulo. En casi todos los casos la enfermedad de La Peyronie produce acortamiento del pene por lo que es importante medir la longitud del mismo en flacidez y en erección antes de la cirugía para evitar que el acortamiento sea atribuido al tratamiento. Si existe disfunción eréctil se debe realizar una ecografía doppler del pene.

Tratamiento oral

Se han utilizado un gran número de tratamientos orales o mínimamente invasivos (agentes tópicos, inyecciones dentro de la lesión, estiramiento mecánico o con dispositivo vacuum u ondas de choque extracorpóreas) en la etapa aguda de la enfermedad con el objetivo de estabilizar la placa, evitar la progresión de la enfermedad y reducir la incurvación peneana. También se han utilizado en la fase crónica de la enfermedad en los pacientes que rechazaban la cirugía. Ninguno de estos tratamientos ha sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) ya que la mayoría carece de estudios de alta calidad. Como agentes orales se ha utilizado vitamina E (800-1000 UI por día) por sus efectos antioxidantes y de captación de radicales libres sin que se observaran diferencias con placebo. Tampoco se observaron diferencias con placebo con la utilización de Tamoxifeno (20 mg dos veces por día), con Colchicina (0,6 mg 3 veces por día) o con los esteres de la carnitina (1.000 mg dos veces por día). Con POTABA (potasio para amino benzoato, 3 gramos 4 veces por día) se observó disminución del tamaño de la placa a los 12 meses, pero no disminuyó la incurvación. Con Pentoxifilina (400 mg dos veces por día) y con Coenzima Q (300 mg por día) se observó mejoría en la incurvación, disminución de la placa y mejoría en el cuestionario internacional de función eréctil (IIEF). Recientemente se ha utilizado una asociación de antioxidantes (cardo mariano, ginkgo biloba, vitamin E, arándanos) y diclofenaco y pentoxifilina tópica con resultados significativos en el dolor, tamaño de la placa, curvatura de pene y función eréctil determinada con el cuestionario IIEF.

Inyección en la placa

Se han utilizado varios medicamentos para inyección en la placa, incluidos verapamilo, nicardipino, interferon alfa y recientemente colagenasa de clostridium histolyticum que es el único agente autorizado por la FDA para ese tratamiento.

Se han utilizado varios medicamentos para inyección en la placa, incluidos verapamilo, nicardipino, interferon alfa y recientemente colagenasa de clostridium histolyticum que es el único agente autorizado por la FDA para ese tratamiento.

En un estudio aleatorizado con 80 pacientes a 40 de los cuales se les aplicaba 10 mg de verapamilo en la placa dos veces por semana durante 3 meses y a los otros 40 casos se les inyectaba suero no se observaron diferencias en el tamaño de la placa, grado de incurvación o función eréctil.

En otro estudio con 74 pacientes a los cuales se les inyecto en la placa 10 mg de nicardipino o suero se observó que la inyección de nicardipino 10 mg cada 15 días durante dos meses y medio fue estadísticamente superior que la inyección de suero fisiológico en disminuir el dolor y el tamaño de la placa y en mejorar el resultado del cuestionario IIEF.

Con la inyección de interferon alfa los resultados han sido contradictorios. En un estudio aleatorizado con 117 casos se comparó interferon alfa frente a suero fisiológico, observándose mejoría significativa en la incurvación peneana, tamaño y densidad de la placa en los tratados con interferon. En otros dos estudios con escaso número de pacientes se observó desaparición del dolor en 68% de los tratados con interferon frente a 28% de los tratados con suero. En otro estudio que comparó inyección de interferon en la placa solo frente a vitamina E oral sola o combinación de vitamina E oral e interferon en la placa no se observaron diferencias significativas entre los tres tratamientos.

Inyección de Colagenasa de Clostridium Histolyticum (HHC) (Xiaflex®)

Autorizada por la FDA desde el año 2013 para el tratamiento de pacientes con enfermedad de La Peyronie con placa que produzca incurvación peneana mayor de 30 grados. Se han estudiado un total de 822 pacientes tratados con inyección de HHC (417 casos) o placebo (415 casos). El tratamiento consistió en 4 ciclos separados entre sí por 6 semanas. En cada ciclo se realizaban 2 inyecciones con un intervalo de 24 a 72 horas entre ellas. A un grupo de pacientes se le inyectó en la placa 0,58 mg de HHC y al otro grupo se le inyectó placebo. Entre uno y tres días después de la segunda inyección los pacientes debían aplicar presión sobre la placa mientras estiraban e intentaban doblar el pene durante 30 segundos. Esta maniobra la debían repetir 3 veces. La misma maniobra la debían repetir tres veces por día durante el período de 6 semanas entre los ciclos. No se administraban más ciclos si la curvatura del pene disminuía a menos de 15 grados. Los resultados mostraron que los pacientes tratados con Colagenasa tenían una mejoría significativa media de la curvatura del pene de 34% frente a una mejoría media de 18% en los tratados con placebo. Los síntomas también mejoraron significativamente en los casos tratados con HHC. Se observaron efectos secundarios en el pene en 84% de los tratados con Colagensa frente a 36% en los tratados con placebo. Los síntomas más frecuentes en los tratados con HHC fueron equimosis en pene, edema y dolor en el pene. En 6 casos los efectos secundarios fueron severos y requirieron cirugía, en 3 casos se produjo rotura del cuerpo cavernoso y en 3 casos se produjo hematoma. Los 6 casos habían sido tratados con HHC.

Recientemente se ha utilizado un protocolo simplificado de tratamiento utilizando solo 3 inyecciones de 0,9 mg cada 4 semanas. Entre las inyecciones los pacientes combinaban maniobras de estiramientos y estrechamientos de la placa con un dispositivo de vacío (Vacuum) cada día. La angulación media antes del tratamiento fue de 54 grados (30 a 90 grados). De los 53 pacientes estudiados, en 51 casos (96%) se observó mejoría media en el ángulo de curvatura de 17 grados. La angulación media tras las 3 inyecciones fue de 37 grados. También se observó mejoría en el cuestionario de función sexual IIEF.

El tratamiento con HHC solo puede ser administrada por un profesional sanitario acreditado y entrenado.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico solo se debe plantear en pacientes que presentan incurvación del pene que les impide la actividad sexual o que le produce dolor a la pareja. También se puede plantear la cirugía en pacientes que presentan disfunción eréctil que requiere la colocación de una prótesis de pene. Otro elemento a tener en cuenta al planificar la cirugía es que se debe esperar al menos 6 meses desde que la placa se ha estabilizado o sea que la incurvación no aumenta. El objetivo principal del tratamiento quirúrgico es enderezar el pene y preservar la erección. La técnica quirúrgica dependerá de varios factores como la longitud del pene, severidad de la incurvación y función eréctil. En todos los casos que requieran cirugía y sobre todo en los que se realice una técnica de plicatura se debe advertir al paciente que se puede producir acortamiento de la longitud del pene entre 2 y 3 cm.

1. Plicatura de la túnica albugínea. Con estas técnicas se produce un acortamiento del pene que puede llegar hasta un 20% de la longitud inicial. Es la menos agresiva de las técnicas quirúrgicas. Se indica en los casos con correcta función eréctil preoperatoria con o sin tratamiento farmacológico, longitud adecuada del pene, incurvación menor de 60 grados o curvatura distal sin deformación del pene en reloj de arena. La técnica convencional de plicatura de la túnica albugínea fue descrita por Nesbit por lo que lleva su nombre y consiste en la exéresis de un trozo de túnica albugínea en la zona opuesta al sitio donde se encuentra la placa (zona convexa). Más recientemente se han descrito técnicas de plicatura que no resecan una cuña de túnica albugínea, sino que la entierran o que solo realizan la plicatura sin incindir la túnica albugínea.
2. Resección parcial de la placa con colocación de injerto. Se indica en casos con incurvación compleja del pene, angulación superior a 60 grados, placas de gran tamaño, deformaciones complejas del pene como pene en bisagra o en reloj de arena. No es aconsejable la exéresis completa de la placa para no afectar el mecanismo veno-oclusivo del pene que produzca disfunción eréctil por fuga venosa. Los injertos que se utilizan pueden ser:

        a- autólogos (del propio paciente como aponeurosis del músculo recto abdominal fascia lata, mucosa bucal, túnica vaginal testicular, parche venoso). Con ellos, el grado de satisfacción varía entre 35% y 93%.

       b- de otro individuo de la misma especie (al injerto de pericardio, duramadre, dermis);

       c- de otra especie (xeno injerto de dermis o de submucosa intestinal de cerdo, pericardio bovino); d-sintéticos que no son aconsejables por riesgo de infección o fibrosis.

• Prótesis de pene. Se indica en los casos que presentan disfunción eréctil que no responde a la medicación. Los mejores resultados se consiguen con prótesis hidráulicas (hinchable). En algunos casos se deben asociar técnicas de corrección de la incurvación. Si la curvatura es superior de 30 grados se debe realizar una incisión para para enderezar el pene y si el defecto que se produce tras la incisión es superior de 2 cm se debería colocar un injerto.

En conclusión, le enfermedad de La Peyronie se estima que afecta entre 3% y 9% de los hombres, su etiología es desconocida y puede producir disfunciones sexuales y disminución de la calidad de vida de los que la padecen. Los tratamientos orales no han sido efectivos. Solo está autorizado por la FDA la inyección en la placa de Colagenasa de Clostridium Histolyticum (Xiaflex®). Si la incurvación impide la penetración se debe considerar el tratamiento quirúrgico siempre que hayan pasado al menos 6 meses desde que la placa se estabilizó. Existen varias técnicas quirúrgicas dependiendo de la gravedad de la curvatura, la longitud del pene y la presencia de disfunción eréctil sin respuesta a la medicación.

Referencias

• Sullivan J, Moskovic D, Nelson C, et al. Peyronie’s disease: urologist’s knowledge base and practice patterns. Andrology. 2015; 3:260-4.
• Paulis G, Romano G, Paulis L, Barletta D. Recent Pathophysiological Aspects of Peyronie’s Disease: Role of Free Radicals, Rationale, and Therapeutic Implications for Antioxidant Treatment-Literature Review. Adv Urol. 2017.
• Abdel Raheem A, Capece M, Kalejaiye O, et al. Safety and effectiveness of collagenase clostridium histolyticum in the treatment of Peyronie’s disease using a new modified shortened protocol. BJU Int. 2017.
• Joice GA, Burnett AL. Nonsurgical Interventions for Peyronie’s Disease: Update as of 2016. World J Mens Health. 2016; 34: 65-72.
• Gaffney CD, Pagano MJ, Weinberg AC, et al. Lengthening strategies for Peyronie’s disease. Transl Androl Urol. 2016; 5:351-62.
• Anaissie J, Yafi FA. A review of surgical strategies for penile prosthesis implantation in patients with Peyronie’s disease. Transl Androl Urol. 2016; 5: 342-50.
• Hatzichristodoulou G. Grafting techniques for Peyronie’s disease. Transl Androl Urol. 2016 ; 5:334-41.
• Chen R, McCraw C, Lewis R. Plication procedures-excisional and incisional corporoplasty and imbrication for Peyronie’s disease. Transl Androl Urol. 2016; 5:318-33.
• Barrett-Harlow B, Wang R. Oral therapy for Peyronie’s disease, does it work? Transl Androl Urol. 2016; 5: 296-302.
• Al-Thakafi S, Al-Hathal N. Peyronie’s disease: a literature review on epidemiology, genetics, pathophysiology, diagnosis and work-up. Transl Androl Urol. 2016;5: 280-9.
• Traore EJ, Wang W, Yafi FA, Hellstrom WJ. Collagenase Clostridium histolyticum in the management of Peyronie’s disease: a review of the evidence. Ther Adv Urol. 2016; 8:192-202.
• Ostrowski KA, Gannon JR, Walsh TJ. A review of the epidemiology and treatment of Peyronie’s disease. Res Rep Urol. 2016;8: 61-70.
• Chung E. Peyronie’s disease and low intensity shock wave therapy: Clinical outcomes and patient satisfaction rate in an open-label single arm prospective study in Australian men. Korean J Urol. 2015;56: 775-80.