Infertilidad masculina. Valoración y tratamiento
Autor: Dr Gilberto E. Chéchile Toniolo. INSTITUTO MEDICO TECNOLOGICO. PROSTATE INSTITUTE. BARCELONA
Introducción a la infertilidad masculina
Aproximadamente el 150e las parejas que mantienen relaciones sexuales sin protección no consiguen embarazo tras el primer año. En un 500e las parejas se encuentra un factor masculino de infertilidad y en el 20 causa de la infertilidad es solo masculina. Dentro de las causas más frecuentes de infertilidad de causa masculina se encuentran los desajustes hormonales, alteraciones cromosómicas, varicocele, medicaciones, lesiones testiculares, alteraciones de la eyaculación, obstrucción de la vía seminal y factores relacionados con el estilo de vida (alcohol, tabaco, drogas, etc.)
¿Qué es la infertilidad masculina?
Es la incapacidad para conseguir un embarazo pese al mantenimiento de relaciones sexuales sin protección durante al menos un año.
¿Cómo es el funcionamiento del sistema reproductor masculino?
En el interior de los túbulos seminíferos del testículo se encuentran las células de Leydig que producen la hormona masculina (testosterona), las células germinales que dan origen a los espermatozoides y las células de Sértoli que dan soporte a las células germinales, inician y mantienen la espermatogénesis (formación de los espermatozoides) y regulan la función de la hipófisis. El hipotálamo, produce la hormona LR-RH que produce la liberación de LH y FSH por la hipófisis anterior. La LH liberada por la hipófisis actúa sobre los receptores de las células de Leydig para que éstas produzcan testosterona y la FSH actúa sobre los receptores de las células de Sértoli para en inicio y mantenimiento de la espermatogénesis. Los túbulos seminíferos llevan los espermatozoides maduros hasta el epidídimo y el deferente que acaba en los conductos eyaculadores que depositan los espermatozoides en la uretra y desde allí, la contracción de los músculos peri uretrales los llevan hacia el exterior y hacia el sistema reproductor femenino (vagina). El sistema parasimpático controla la erección del pene y el sistema simpático la emisión y la eyaculación del semen. Cualquier alteración en la producción o liberación de las hormonas del hipotálamo, la hipófisis anterior o del testículo, así como las alteraciones del sistema simpático o parasimpático pueden producir infertilidad de causa masculina.
¿Cuáles son las causas de la infertilidad masculina?
Azoospermia
Es la ausencia de espermatozoides en el líquido seminal que puede ser ocasionada por problemas pre-testiculares, testiculares o post-testiculares.
- Azoospermia de causa pre-testicular. Hipogonadismo hipogonadotrófico. Es causado por liberación insuficiente de LH-RH, LH o FSH que producen deficiencias en la secreción de testosterona y/o en la producción de espermatozoides. Las causas del hipogonadismo hipogonadotrófico pueden ser: deficiencia congénita de LH-RH, hemocromatosis, alteraciones de los cromosomas, alteraciones de genes, fármacos, enfermedades crónicas, deficiencias nutricionales, tumores del hipotálamo o de la hipófisis, alteraciones hormonales u obesidad.
- Azoospermia de causa testicular. Consiste en un fallo en la espermatogénesis que puede ser congénita, adquirida o idiopática. La congénita puede ser por ausencia de testículos (anorquia), criptorquidea (testículos no descendidos) o anomalías genéticas. La adquirida puede ser por traumatismo, torsión de testículo, orquitis o factores exógenos (medicamentos, enfermedades sistémicas, varicocele) o cirugías que lesionan los vasos testiculares. El varicocele es responsable del 40% de los casos de infertilidad masculina.
- Azoospermia de causa post-testicular. Puede ser por obstrucción de la vía seminal congénita o adquirida a nivel del epidídimo, deferentes o de los conductos
2- Infertilidad idiopática.
En 30-401e los hombres con infertilidad no se puede identificar la causa por lo que se considera que tienen infertilidad idiopática. En ellos el examen físico y los niveles de hormonas en sangre son normales. El estudio del semen (seminograma) muestra disminución del número (oligospermia), de la movilidad (asteno-zoospermia) de los espermatozoides que además presentan formas anormales o están muertos (terato-zoospermia). Sin aparecen juntas todas las alteraciones se denomina oligo-asteno-terato zoospermia. Se considera que en este tipo de infertilidad participan factores ambientales (polución) o stress oxidativo, etc.
3- Infertilidad por medicaciones y estilo de vida.
Los medicamentos implicados en la infertilidad masculina son: hormonas (testosterona, anabolizantes, anti andrógenos, estrógenos, progesterona), antihipertensivos (alfa bloqueantes, betabloqueantes, inhibidores de canales del calcio, diuréticos tiazídicos), antidepresivos, quimioterapicos (cisplatino, ciclofosfamida, vinblastina, procarbazida, busulfan, clorambucil), psicotrópicos (sales de litio, inhibidores de la MAO, antibióticos (eritromicina, gentamicina, neomicina, tetraciclina), alopurinol, cimetidina, ciclosporina, colchicina, algunos lubricantes vaginales (inhiben el movimiento de los espermatozoides). Los mecanismos por los cuales algunos medicamentos afectan la fertilidad son por alteraciones hormonales, disminución de la erección o de la eyaculación. Las drogas (marihuana, cocaína), el alcohol, tabaco o las anfetaminas pueden producir infertilidad masculina.
¿Cómo se evalúa un hombre con infertilidad?
La Asociación Americana de Urología recomienda una valoración inicial del hombre en casos de infertilidad en una pareja tras un año de relaciones sexuales continuadas y sin protección. La valoración puede adelantarse si existe un factor conocido de infertilidad masculina. La mujer de la pareja debe ser estudiada al mismo tiempo.
En el interrogatorio se debe preguntar sobre la presencia de patologías como diabetes, cáncer, fibrosis quística, parotiditis en la infancia (paperas), síndrome de Klinefelter, criptorquidea, tratamientos previos de infertilidad, disfunción eréctil, cirugías previas (herniorrafia, prostáticas, pelvianas, vesicales, retroperitoneales). Se debe preguntar además sobre el consumo de tabaco, alcohol, esteroides anabolizantes, drogas, exposición a metales pesados, radiación, pesticidas, herbicidas, calor intenso.
En el examen físico se deben valorar los caracteres sexuales secundarios, el escroto (descartar varicocele), testículos y pene.
El estudio de laboratorio consiste en al menos dos análisis de semen, determinación de niveles hormonales y análisis de orina post-eyaculación. En lo que respecta al estudio del semen se debe valorar el número, la movilidad, la morfología y la vitalidad de los espermatozoides.
¿Cómo se trata un hombre con infertilidad?
El tratamiento dependerá de la causa que ocasione la infertilidad. Muchos hombres tendrán una causa de infertilidad que se pueda corregir con medicaciones o cirugía.
Tratamiento de la infertilidad de causa pre-testicular
La alteración más frecuente de las hormonas del eje hipotálamo-hipofisario es la elevación de los niveles de prolactina en sangre (hiperprolactinemia). Varios medicamentos producen elevación de la prolactina: antidepresivos tricíclicos, estrógeno, antagonistas de la dopamina, inhibidores de la serotonina por lo que se deberían suspender si es posible. Existen medicamentos que normalizan los niveles de prolactina como los agonistas de la dopamina (bromocriptina o cabergoline) por lo que son el tratamiento de elección en casos con cifras elevadas de prolactina.
En casos de hipogonadismo hipogonadotrófico no asociados con elevación de la prolactina se pueden utilizar gonadotrofinas (gonadotrofina coriónica humana) a dosis de 1.500 a 2000 UI por vía intramuscular 3 veces por semana durante 18-24 semanas y luego elevar la dosis cada 2 semanas hasta lograr que los niveles de testosterona en sangre se mantengan entre 300 y 500 ng/dl. Se debe realizar seminograma cada 4-6 semanas para valorar la producción de espermatozoides y si la concentración no es satisfactoria tras 6-12 meses de tratamiento se debería agregar FSH a la gonadotrofina. Como efectos secundarios se puede producir ginecomastia, dolores de cabeza o mastodinia (dolor en la mama). La dosis inicial de FSH es 75 UI 3 veces por semana por vía intramuscular y se puede elevar hasta 150 UI.
Las gonadotrofinas se pueden aplicar por vía subcutánea por bomba que la libera durante 60 minutos cada 2 horas. La dosis inicial es de 25 ng/kg/bolo y se valora los niveles de testosterona cada 2 semanas. Cada mes se valora el volumen testicular y la concentración de espermatozoides en el seminograma. Como efectos secundarios de la aplicación por bomba se pueden observar infecciones o hematoma.
Tratamiento de la infertilidad de causa testicular
El hipogonadismo con elevación de gonadotrofinas (hipogonadismo hiper gonadotrófico) se caracteriza por niveles disminuidos de testosterona en sangre y ausencia (azoospermia) o disminución de espermatozoides (oligospermia) en el seminograma. En estos casos, el tratamiento con gonadotrofinas no es efectivo y se debe recurrir a la fecundación in vitro si las cifras de espermatozoides son sub-óptimas. En caso de existir varicocele, la corrección quirúrgica del mismo mejora los resultados del seminograma y puede producirse embarazo en el plazo de un año.
Tratamiento de la infertilidad de causa testicular
La azoospermia de causa obstructiva puede tratarse con técnicas microquirúrgicas como por ejemplo la vaso-vasostomía en casos de infertilidad por vasectomía. La falta de eyaculación o emisión puede tratarse con agonistas alfa adrenérgicos. Si se produce eyaculación retrógrada se pueden recuperar los espermatozoides de la orina y se practica una inseminación vaginal.
Tratamiento de la infertilidad idiopática
No hay consenso en el tratamiento de esta causa de infertilidad. Se utilizan tratamientos empíricos con medicaciones como anti estrógenos (Tamoxifeno, citrato de clomifeno), inhibidores de la aromatasa, gonadotrofina coriónica, antioxidantes (L-carnitina, glutatión, pentoxifilina, vitaminas A,C,E), oligominerales (zinc, selenio). La eficacia de los tratamientos no ha sido probada.
REFERENCIAS
- Stacey K. Friedman SK,Dull RByan B. Dull. PharmD, B Male Infertility: An Overview of the Causes and Treatments.US Pharm. 2012;37:39-42.
- American Urological Association. The optimal evaluation of the infertile male: AUA best practice statement.
- American Urological Association. The evaluation of the azoospermic male: AUA best practice statement.
- European Association of Urology. Guidelines on male infertility.
- Nudell DM, Monoski MM, Lipshultz LI. Common medications and drugs: how they affect male infertility. Urol Clin N Am. 2002;29:965-973.
- Howards SS. Treatment of male infertility. N Engl J Med. 1995;332:312-317.