Herpes Genital
Autor: Dr Gilberto E. Chéchile Toniolo. INSTITUTO MEDICO TECNOLOGICO. PROSTATE INSTITUTE. BARCELONA
¿Qué es el Herpes Genital (HG)?
El herpes genital es una enfermedad de trasmisión sexual producida por el virus herpes simple tipo 1 y tipo 2 (VHS-1 y VHS-2) pero más frecuentemente producida por VHS-2. Ambos tipos de virus son altamente infecciosos e incurables.
El VHS-1 se transmite principalmente por contacto boca-boca y en la mayoría de los casos provoca herpes labial, mientras que el VHS-2 se contagia en la mayor parte de los casos por transmisión sexual y provoca herpes genital.
¿Cuál es la incidencia y prevalencia del Herpes Genital?
En enero de 2015, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que más de 400 millones de personas entre 15 y 49 años de edad estaban infectados por VHS-2 y que más de 500 millones de personas en este rango de edad sufrían infección genital causada por VHS-1 o VHS -2.
En Europa se considera que están infectadas 207 millones de mujeres (69%) y 187 millones de hombres (61%). La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que todos los años se produce en el mundo más de 250 millones de nuevos casos de enfermedades de trasmisión sexual (ETS) de los que 20 millones son herpes genitales.
La infección genital por VHS-2 tiene una prevalencia que oscila entre el 10% y el 70%, en función de la actividad sexual y también del nivel socioeconómico. Mientras que en prostitutas la prevalencia es superior al 75%, en mujeres vírgenes es de 3%. Los anticuerpos anti-VHS-2 aparecen en la adolescencia, hacia los 14 años, aumentando su frecuencia más rápidamente que en el caso de VHS-1 y siempre en relación con la actividad sexual…
Según la Sociedad Española para la Investigación de las ETS (SEIETS), la incidencia del HG en nuestro país es alrededor de 20.000 casos por año.
¿Cuáles son los signos y síntomas de la enfermedad?
La gran mayoría de las personas infectadas con VHS1 y VHS2 no presentan síntomas o estos son tan leves que pasan desapercibidos o son confundidos con otras lesiones dermatológicas. Más del 80% de los pacientes con anticuerpos contra el virus no tenían diagnóstico previo de HG.
Los primeros episodios de la enfermedad por el VHS, sobre todo las infecciones primarias en las que el huésped carece de anticuerpos, se caracterizan por fiebre, cefalea, malestar general y mialgias (dolores musculares) en el 70% de las mujeres y en el 40% de los hombres. Las lesiones cutáneas y mucosas se inician en cualquier zona genital, tanto del hombre como de la mujer, aunque son más frecuentes en las zonas de traumatismo o roce por las relaciones sexuales, como glande, cara interna del prepucio, margen anal, boca, cara interna de los labios mayores, labios menores, vagina o cuello uterino con numerosas pápulas que se transforman en vesículas y por confluencia en ampollas que se ulceran y liberan un exudado claro y mucoide. Las lesiones son dolorosas y duran unos 14 días, alcanzando la máxima intensidad alrededor de los 7-9 días para cubrirse de costras y re-epitelizarse en unas 2-3 semanas. Siempre hay ganglios regionales aumentados de tamaño y dolorosos, fáciles de palpar en el hombre.
La presentación clínica del primer episodio es similar en las infecciones por el VHS-1 y VHS-2; sin embargo, la frecuencia de la recurrencia de la enfermedad genital difiere según el tipo de virus; las probabilidad de recidiva a los 12 meses son de 90% para el VHS-2 y del 55% para el VHS-1. La media del número de recidivas es de 4-5 por año siendo la mayor parte de ellas asintomáticas. Aunque el virus permanece dormido indefinidamente, el número de episodios decrece con el paso del tiempo.
La infección genital primaria por VHS durante el embarazo puede tener consecuencias graves para la madre y el recién nacido que puede presentar infección generalizada y muerte. En la mayor parte de los casos de herpes neonatal se contrae perinatalmente y la frecuencia de la transmisión al recién nacido es mucho mayor en las mujeres que contraen el virus cerca del final de embarazo (25-50%) que en las que presentan las recidivas en el momento del parto (<1%).
¿Cómo se produce la infección genital por VHS-1 y VHS-2?
La infección genital se produce por inoculación del virus en superficies mucosas o a través de pequeñas heridas en la piel. El reservorio del VHS es humano y las infecciones son crónicas y se mantienen durante toda la vida del individuo. No se conocen cuáles son los factores que ayudan a que el virus se mantenga latente en el individuo pero hay evidencias que sugieren que el stress emocional o físico producen la activación del virus.
El período de incubación medio de la enfermedad es de 4 días (entre 2 y 12 días). Las personas con lesiones genitales primarias son infectantes a los 7 a 12 días, pero la transmisión puede producirse por contacto sexual vaginal, anal u oral con una persona sin síntomas. La infección con VHS-2 se trasmite más fácilmente de hombre a mujer que de mujer a hombre.
¿Cómo se puede prevenir la infección por VHS?
El preservativo de látex puede ser parcialmente efectivo para prevenir la infección, sobre todo la transmisión de hombres infectados a parejas sexuales mujeres, pero no se ha demostrado su eficacia en la prevención de la infección de los hombres a partir de parejas mujeres infectadas. El empleo del preservativo puede disminuir la transmisión del VHS cuando se utiliza de manera continua y adecuada.
Se recomienda que las personas con herpes genital eviten la actividad sexual con parejas no infectadas cuando tengan las lesiones y los síntomas iniciales, que es cuando hay mayor actividad viral y aumenta el riesgo de transmisión. Además, se debe aconsejar a las personas con infección por VHS-2 que informen a sus parejas del estado de su infección antes de iniciar una relación sexual. Las recidivas del herpes genital se asocian con factores psicológicos. La aparición de recidivas es más frecuente en pacientes que tienen un nivel elevado de stress emocional.
Se debería estudiar la posibilidad de infección por VIH en toda persona que tenga una infección por VHS-2 ya que este promueve la replicación del VIH en el tejido epitelial genital, anal o bucal.
Es importante realizar el tipaje de las cepas de VHS aisladas en la zona genital para poder hacer recomendaciones adecuadas para prevenir la transmisión.
¿Cómo se tratan los síntomas del Herpes Genital?
Los síntomas son tratados con antivirales, pero después de un episodio inicial pueden reaparecer. Ningún agente antivírico ha demostrado ser efectivo en la profilaxis de la infección primaria, aunque el aciclovir y otros antivirales (valaciclovir y famiciclovir) pueden usarse como terapia supresora para reducir la frecuencia de las recurrencias o como terapia episódica para acortar la duración de las lesiones. Estos fármacos son inhibidores competitivos de la ADN polimerasa viral lo que detiene la replicación del virus. El tratamiento se debería iniciar lo más pronto posible, idealmente dentro de las 24-72 horas del inicio de los síntomas.
Tratamiento del episodio inicial
| Nombre genérico | Nombre comercial | Administración | Dosis | |||
| Aciclovir | Zovirax | Oral | 400 mg/8 horas 7-10 días | |||
| Famiciclovir | Famvir | Oral | 250 mg/8 horas 7-10 días | |||
| Valaciclovir | Valtrex | Oral | 1 gr/12 horas 7-10 días |
Tratamiento de las recidivas
| Nombre genérico | Nombre comercial | Administración | Dosis | |||
| Aciclovir | Zovirax | Oral | 400 mg/8 horas 5 días o 800mg/12 horas 5 días | |||
| Famiciclovir | Famvir | Oral | 125 mg/12 horas 5 días o 1 gr/12 horas 1 día | |||
| Valaciclovir | Valtrex | Oral | 500 mg/12 horas 3 días o 1 gr/día 5 días |
Tratamiento supresivo crónico
| Nombre genérico | Nombre comercial | Administración | Dosis | ||||
| Aciclovir | Zovirax | Oral | 400 mg/12 horas 6-12 meses | ||||
| Famiciclovir | Famvir | Oral | 250 mg/12 horas 6-12 meses | ||||
| Valaciclovir | Valtrex | Oral | 500 mg-1 gr/día 6-12 meses |
En general son fármacos bien tolerados, siendo los efectos secundarios más frecuentes nauseas, diarrea, rush cutáneo y dolor de cabeza. Las diferencias entre los diferentes antivirales radican en la bio-disponibilidad oral que en el caso de Aciclovir oscila entre 5% y 15% comparada con Valaciclovir. La mayor bio- disponibilidad es la de Famiciclovir (cercana a 77%). Estas diferencias hacen que las dosis se deban administrar menos frecuentemente cuanto mayor sea la bio-disponibilidad. Aciclovir es el único que está disponible para administración endovenosa por lo que se reserva para casos con infecciones severas como las que afectan el sistema nervioso central o en casos con enfermedad diseminada.
No se recomienda la aplicación tópica de los antivirales. Si el paciente presenta más de 6 episodios al año se debería realizar tratamiento supresivo crónico con lo que se reduce las recidivas en hasta el 80% de los casos. Otro de los objetivos del tratamiento supresivo es reducir la trasmisión en parejas en las que uno de los dos no está infectado. En los casos que presentan resistencia al tratamiento se debe considerar el tratamiento con fármacos alternativos como el foscarnet ya que la resistencia es cruzada entre los 3 antivirales.
Referencias
- Mospan CM, Cluck D. Prevention and management of Genital Herpes. US Pharmacist 2016; 41: 30-33.
- Roett MA, Mayor MT, Uduhiri KA. Diagnosis and management of genital ulcers. Am Fam Physician 2012; 85: 254-262.
- Bernstein DI, Bellamy AR, Hook EW III y cols. Epidemiology, clinical presentation, and antibody response to primary infection with herpes simplex virus type 1 and type 2 in young women.
- Workowski KA, Bolan GA: CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64: 1-137.
- Corey L, Bodsworth N, Mindel A, y cols. An update on short course episodic and prevention therapies for herpes genitalis. Herpes 2007; 14 (suppl 1) 5A-11A.