Ondas de choque en enfermedad de Peyronie

Gilberto E Chéchile. INSTITUTO MÉDICO TECNOLÓGICO, PROSTATE INSTITUTE BARCELONA

Las ondas de choque se utilizan en urología desde la década de los ochenta habiendo sido utilizadas inicialmente para el tratamiento no invasivo de la litiasis urinaria y de lesiones traumatológicas (fascitis, tendinitis, etc.). Desde hace algunos años se han investigados como tratamiento de otras enfermedades urológicas y no urológicas. Dentro del tratamiento de lesiones urológicas se destacan la disfunción eréctil, enfermedad de Peyronie, prostatitis crónica no bacterianas, síndrome de dolor pelviano crónico, incontinencia de orina, vejiga inestable, cistitis intersticial (1).

Mecanismo de acción de las ondas de choque

La onda de choque tiene dos fases, una de alta presión (presión aproximada de 100 mega pascales (MPa) en 10 nanosegundos (ns) seguida de una fase de presión negativa de unos -10-20 MPa en microsegundos (2).  Dependiendo de la fuente y del diseño de los aparatos existen cuatro formas de ondas de choque (focalizada, desfocalizada, planar y linear). La energía de las ondas de choque produce en el cuerpo humano efectos físicos, químicos y biológicos (3). Las ondas de choque de alta intensidad se utilizan para la desintegración de los cálculos urinarios (superior a 100 MPa), mientras que las ondas de coque de baja intensidad se utilizan para la regeneración de los tejidos (aproximadamente de 5 MPa)

Acción de las ondas de choque sobre los tejidos

Las ondas de choque de baja intensidad actúan a nivel microscópico nivel intra y extracelular, provocando la regeneración de los tejidos. En lo que respecta a la energía liberada por las ondas de choque de baja energía en los tejidos es inferior de 0,2 mili julios (mJ)/ mm² mientras que las generadas por las ondas de alta energía es superior a 0,2 mJ/ mm² (4). El paso de las ondas de choque a través de las membranas celulares en la fase física y físico química aumenta la permeabilidad y libera moléculas en el interior de las células como ATP e iones.

En la fase final, las ondas de choque inducen la liberación de factores de crecimiento, citocinas, interleucinas, linfocitos T y otras moléculas que producen diferentes efectos biológicos como proliferación celular (5). 

Efectos anti-inflamatorios. Las ondas de choque reducen la expresión de factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), del factor nuclear kappa B NF-ĸB), y de COX2, todos ellos con marcados efectos pro inflamatorios (6).

Efectos sobre la angiogénesis. Las ondas de choque estimulas la formación de nuevos vasos sanguíneos a través de la liberación de factores de crecimiento vascular (VGF), fibroblástico (FGF) y de células estromales (SDF-1), interleucinas (IL-8), óxido nitroso. Las ondas de choque mejoran la cicatrización de las heridas en diabéticos y en casos con gangrena de Fournier través de la formación de nuevos vasos sanguíneos.

Proliferación celular. Las ondas de choque promueven la proliferación de las células a través de la liberación del VGF y de la IL-8. Estos efectos mejoran la función del miocardio en casos con enfermedad coronaria rebelde al tratamiento con medicación.

Aumento de la permeabilidad de la membrana celular. Las ondas de choque aumentan temporariamente la permeabilidad de las membranas celulares permitiendo el paso de fármacos. A nivel de la vejiga aumenta la entrada de toxina botulínica en un modelo animal. 

Regeneración de los nervios. Las ondas de choque facilitan la regeneración de los axones a través de la proliferación de las células madre y reducen la atrofia muscular

 Resumiendo, los efectos de las ondas de choque en los tejidos del cuerpo se producen en 3 niveles:

1. NEOVASCULARIZACION (Se generan nuevos vasos sanguíneos)
2. DIFERENCIACION DE LAS CÉLULAS MADRE.
3. ACTIVACION CELULAR Y DE FACTORES DE CRECIMIENTO.

El proceso de activación se produce por el mecanismo vibratorio sobre el tejido al que queremos tratar provocando una secuencia de estímulos mecánicos sobre las células que produce cambios en la membrana (activa su regeneración), en el núcleo celular y en los organelos (mitocondrias, etc.). Se activan múltiples factores de crecimiento celular: a- factor de crecimiento insulínico 1 (IGF-I); b- factor de crecimiento plaquetario (PDGF); c- factor de crecimiento vascular (VEGF); d- factor de crecimiento beta de los fibroblastos (b-FGF), e- factor de crecimiento transformador beta (TGF-beta). Además, se activan cinasas, prostaglandinas y varios procesos enzimáticos que se producen en el interior de las células (fosfatasa del fosfoglucano, oxido sintetasa, etc).

Todos estos procesos llevan a una disminución de los procesos inflamatorios y la regeneración de los tejidos. Los efectos de las ondas de choque sobre los tejidos varían dependiendo de la intensidad de la energía utilizada.

Las ondas de choque se han investigado en varios campos de la urología y las enfermedades más estudiadas con esta forma de tratamiento son: enfermedad de Peyronie, disfunción eréctil, prostatitis crónica y dolor pelviano crónico, incontinencia de orina

Ondas de choque en enfermedad de Peyronie

La enfermedad de Peyronie es la formación de una placa fibrosa en el cuerpo cavernoso. Aunque la enfermedad fue descrita a mediados del siglo XVI toma el nombre del cirujano del rey Luis XIV François Gigot de La Peyronie en 1773. La incidencia (casos nuevos en un período determinado de tiempo) de la enfermedad con síntomas (dolor, incurvación del pene que no permite la penetración) es de 1%. La prevalencia (individuos afectados independientemente de la fecha en que contrajeron la enfermedad) aumenta al aumentar la edad siendo de 1,5% entre los 30 y 39 años de edad, 3% entre los 40 y 59 años, 4% entre los 60 y 69 años y 6,5% en los mayores de 70 años de edad. La prevalencia podría ser mayor dado que muchos hombres no consultan por vergüenza. Se considera que dos tercios de los pacientes se encuentran entre los 40 y 60 años.

Se desconoce la causa que la produce y se especula que puede existir predisposición genética, autoinmunidad, traumatismos o inflamación. Se considera que pequeños traumatismos del pene erecto con el pubis femenino durante el acto sexual podría romper pequeños vasos sanguíneos con el resultado de pequeños hematomas que posteriormente son reemplazados por tejido fibroso. Como en 2% de los casos existe una historia familiar de enfermedad de La Peyronie y se ha demostrado una asociación significativa con la enfermedad de Dupuytren (retracción de la fascia de la palma de la mano), con la enfermedad de Ledderhose (retracción de la fascia plantar) y con la esclerosis del tímpano. Se ha encontrado asociación con algunos antígenos de los leucocitos humanos (HLA-B27, HLA-A1 y HLADQ5) lo que nos podría indicar una etiología autoinmune (7).

Formas de presentación. El paciente puede presentarse con una placa o zona indurada en uno o en los 2 cuerpos cavernosos, con deformación peneana en flacidez o erección, con dolor peneano en la erección, con acortamiento del pene con o sin erección o con disfunción eréctil. Aunque el 100% de los pacientes presentan una placa indurada en el pene, entre 40% y 60% de los casos no son conscientes de ella. Generalmente la placa se localiza en el dorso del pene lo que hace que la incurvación sea dorsal. El hombre se puede mantener sexualmente activo hasta con una curvatura de 45 grados (8).

El dolor en general se relaciona con la fase inflamatoria de la enfermedad y se evidencia con la erección. Aunque no es severo, puede interferir con la actividad sexual. Las erecciones nocturnas generalmente despiertan al paciente durante el sueño. Generalmente el dolor se reduce a partir de los 6 meses y en la gran mayoría de los hombres ha desaparecido a los 18 meses. Puede asociarse disfunción eréctil hasta en 58% de los casos. Si no se trata, la enfermedad de Peyronie es progresiva en el 50% de los casos.

Tratamiento. Se han utilizado un gran número de tratamientos orales o mínimamente invasivos (agentes tópicos, inyecciones dentro de la lesión, estiramiento mecánico o con dispositivo vacuum u ondas de choque extracorpóreas) en la etapa aguda de la enfermedad con el objetivo de estabilizar la placa, evitar la progresión de la enfermedad y reducir la incurvación peneana. También se han utilizado en la fase crónica de la enfermedad en los pacientes que rechazaban la cirugía.

Resultados del tratamiento con ondas de choque

Varios estudios han mostrado que el tratamiento reduce la curvatura entre 21% y 74% de los casos (9,10). En un estudio realizado por Chung se observó disminución de la curvatura peneana en 33% de los casos y de ellos, en 66% la incurvación se redujo entre 30-60 grados a menos de 30 grados (11).  Además, el volumen de la placa se redujo 2 cm² en 27% de los casos tras finalizar el tratamiento con ondas de choque.  El dolor desapareció en 67% de los casos que lo presentaban al iniciar el tratamiento con ondas de choque. De los pacientes que presentaban disfunción eréctil el 60% mejoró la puntuación del cuestionario de síntomas sexuales y dos casos recuperaron la actividad sexual sin necesidad de medicación oral (inhibidores de la fosfo di esterasa 5).     

En un estudio de meta análisis de 6 estudios con un total de 443 pacientes se observó que las ondas de choque disminuían significativamente la placa y el dolor producido por la erección, pero la incurvación no varió significativamente (12).

En otro estudio con 238 pacientes no se observaron mejorías clínicamente significativas en la incurvación ni en el tamaño de la placa (13).

En un estudio realizado por Porst con 190 pacientes con enfermedad de Peyronie en 47% de los casos se observó desaparición de la placa o reducción de la misma más de 50%. La curvatura del pene mejoró al menos 30% entre 6 y 12 meses después del tratamiento (14). 

Protocolo de tratamiento

Existen varios protocolos de tratamiento dependiendo del aparato emisor de la energía (electromagnética, electrohidráulica o piezoeléctrica), de la intensidad de energía utilizada, del número de ondas por sesión y del número total de ondas aplicadas en todo el tratamiento. Se aplican entre una y dos sesiones por semana un total de 5-6 semanas. El número de ondas por sesión oscilan entre 3000 y 5000 y la energía aplicada es de unos 0.25 mJ/mm². 

Conclusiones sobre las ondas de choque

Las ondas de choque ofrecen una opción de tratamiento mínimamente invasivo para pacientes con enfermedad de Peyronie que han fracasado al tratamiento medicamentoso y que no son candidatos o no desean tratamiento quirúrgico. Es un tratamiento seguro y tiene una moderada eficacia para mejorar la curvatura y el dolor y se asocian con un elevado porcentaje de satisfacción.

REFERENCIAS

1. Chen PY, Cheng JH, Wu ZS, Chuang YC. New Frontiers of Extracorporeal Shock Wave Medicine in Urology from Bench to Clinical Studies. Biomedicines. 2022; 10: 675.
2. Ogden, JA, Tóth-Kischkat A, Schultheiss, R. Principles of Shock Wave Theraphy. Clin Orthop Relat Res 2001; 387: 8-17.
3. D´Agostino MN, Craig K, Tibalt E, Respizzi S. Shock wave as biological therapeutic tool: From mechanical stimulation to recovery and healing, through mechanotransduction. Int J Urol 2015; 24: 546-52.
4. Wang B, Cheng JH, Chuang YC. Reed-Maldonado AB, Ly K, et al. Potential applications of low-energy shock waves in functional urology. Int J Urol 2017; 24: 573-581. 
5. Yu T, Junger WG, Yuan C, et al. Shockwaves increase T-cell proliferation and IL-2 expression through ATP reléase, P2X7 receptors, and FAK activation. Am J Physiol CEll Physiol 2010; 298: C457-C464.
6. Leu S, Huang TH, Chen YL, Yip HK. Effect of extracorporeal shockwave on angiogenesis and anti-inflamation: molecular-cellular signaling pathways. Shock Med 2018; 6: 109-116.
7. Al-Thakafi S, Al-Hathal N. Peyronie’s disease: a literature review on epidemiology, genetics, pathophysiology, diagnosis and work-up. Transl Androl Urol. 2016;5: 280-9.
8. Ostrowski KA, Gannon JR, Walsh TJ. A review of the epidemiology and treatment of Peyronie’s disease. Res Rep Urol. 2016;8: 61-70.
9. Hatzichristodoulou G, Meisner C, Gschwend JE, et al. Extracorporeal shock wave therapy in Peyronie’s disease: results of a placebo-controlled, prospective, randomized, single-blind study. J Sex Med. 2013;10: 2815–21.
10. Palmieri A, Imbimbo C, Longo N, et al. A first prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial evaluating extracorporeal shock wave therapy for the treatment of Peyronie’s disease. Eur Urol. 2009; 56:363–69.
11. Chung E. Peyronie’s disease and low intensity shock wave therapy: Clinical outcomes and patient satisfaction rate in an open-label single arm prospective study in Australian men.  Korean J Urol. 2015; 56:775-8.
12. Gao L, Qian S, Tang Z, Li J, Yuan J. A meta-analysis of extracorporeal shock wave therapy for Peyronie’s disease. Int J Impot Res. 2016; 28:161-6.
13. Fojecki G, Tiessen S,  Sloth P. Extracorporeal shock wave therapy (ESWT) in urology: a systematic review of outcome in Peyronie’s disease, erectile dysfunction and chronic pelvic pain. World J Urol 2017; 35:1-9.
14. Porst H. Review of the Current Status of Low intensity Extracorporeal Shockwave Therapy (Li-ESWT) in Erectile Dysfunction (ED), Peyronie’s Disease (PD), and Sexual Rehabilitation After Radical Prostatectomy With Special Focus on Technical Aspects of the Different Marketed ESWT Devices Including Personal Experiences in 350 Patients.Sex Med Rev. 2021; 9:93-122.